Vous reprendrez bien un brin de méthodologie
C’est la question à laquelle se propose de répondre cette
méta-analyse prospective - démarche dans laquelle plusieurs
promoteurs d'essais similaires décident, avant la fin de leur
essai, de mettre en commun leurs données pour réaliser une
méta-analyse sur données individuelles - qui a mis en commun les
données de 7 essais cliniques randomisés ayant évalué l'efficacité
des corticostéroïdes [1] chez 1 703 patients porteurs de formes
graves de Covid-19.
Dexaméthasone, hydrocortisone, méthylprednisolone vs soins habituels ou placebo
Les patients ont été randomisés pour recevoir de la dexaméthasone par voie systémique, de l'hydrocortisone ou de la méthylprednisolone (678 patients) ou pour recevoir les soins habituels ou un placebo (1 025 patients) avec comme principal objectif la mesure du taux de mortalité toutes causes confondues à 28 jours après la randomisation et comme objectif secondaire, la mesure des événements indésirables graves. 1 703 patients (âge médian, 60 ans [intervalle interquartile, 52-68 ans] ; 488 [29 %] femmes) ont été inclus dans l'analyse. Le risque de biais a été évalué comme "faible" pour 6 des 7 résultats de mortalité et comme comportant "quelques incertitudes" dans un essai en raison de la méthode de randomisation.Une moindre mortalité à J28 chez les patients graves et peu d’évènements graves
Cinq essais ont fait état d'une mortalité à 28 jours, un essai
à 21 jours et un essai à 30 jours. Il y a eu 222 décès parmi les
678 patients du groupe corticostéroïdes et 425 décès parmi les 1
025 patients du groupe de soins habituels ou placebo (Odds Ratio OR
= 0,66 [intervalle de confiance IC 95 % = 0,53-0,82] ; p < 0,001
basé sur une méta-analyse à effet fixe).
N’oublions pas les limitations
Tous les essais inclus sauf un (Steroids-SARI ;
NCT04244591) ont été évalués à faible risque de biais, ce
dernier ne portant que sur de petits effectifs (47 patients, 26
décès) et n'ayant contribué qu'à 3,5 % du poids dans la
méta-analyse primaire. Par contre il était le seul à avoir évalué
la méthylprednisolone.
Les essais n'ayant recruté que des adultes : l'effet des
corticostéroïdes sur les enfants reste donc incertain.
Les définitions et les rapports sur les effets indésirables
graves n'étaient pas cohérents d'un essai à l'autre, empêchant la
réalisation d’une méta-analyse sur ce point précis.
Enfin, l'essai RECOVERY a contribué à 57 % du poids de la
méta-analyse primaire de la mortalité toutes causes confondues à 28
jours, mais il y a eu peu d'incohérence entre les effets des
corticostéroïdes sur la mortalité à 28 jours estimée par les
différents essais.
Une étape thérapeutique importante grâce à une famille de médicaments facilement accessibles et peu chers
Cette méta-analyse d’études randomisées, prospectives et assez homogènes, confirme aujourd’hui le bénéfice des corticoïdes utilisés à faible dose dans les formes sévères de Covid-19, bénéfice qui n’avait jamais été démontré dans une infection virale respiratoire et systémique. Il semble donc que nous soyons à un tournant dans la lutte contre la pandémie avec une forte augmentation des chances de survie.Une recommandation forte de l’OMS
D’où une recommandation forte de l’OMS [2] datée du 2
septembre, pour l’utilisation systématique des corticoïdes dans les
formes graves. En revanche cette classe médicamenteuse n’est pas
préconisée dans le traitement des patients non sévères « car le
traitement n'apporte aucun bénéfice et pourrait même s'avérer
nocif » précise l’OMS. Et de rappeler fort judicieusement que
cette molécule fait déjà partie de sa liste des médicaments
essentiels et est déjà donc accessible à petit prix et en grande
quantité dans tous les pays. De plus, l’OMS invite les pays à faire
des stocks, car l’hiver va être rude.
Dr Bernard-Alex Gaüzère
