Les bronchiolites virales sont responsables de
l’hospitalisation de 2 % à 3 % des nourrissons de moins de 12
mois.
La plupart bénéficient uniquement de soins symptomatiques mais
9 % à 20 % d’entre eux sont admis en soins intensifs. L’oxygénation
par sonde nasale à haut débit (OSNHD) ou la pression positive
continue nasale (PPC) sont les techniques utilisées pour minimiser
le besoin de recourir à une ventilation invasive. Cependant,
l’aggravation de l’insuffisance respiratoire ou des apnées sévères
peuvent le nécessiter. Cette escalade dépend de l’âge, des
comorbidités, de la sévérité de la maladie. Ajuster le débit de
l’OSNHD au besoin inspiratoire du patient et/ou au degré de la
détresse respiratoire est nécessaire pour assurer la cohérence de
l’apport en oxygène et faciliter l’inspiration. La demande
inspiratoire peut être mesurée par le débit inspiratoire maximal de
pic (DIMP).
Etude prospective à Montpellier
Des pédiatres réanimateurs et pneumologues de l’Université de Montpellier ont réalisé une étude prospective sur des nourrissons de moins de 6 mois hospitalisés en soins intensifs pour bronchiolite. Les patients devaient avoir un diagnostic clinique de bronchiolite avec une détresse respiratoire modérée mesurée par un score d’asthme modifié de Wood ≥ 2 et ≤ 5 (score de 5 composants : cyanose, râles inspiratoires, mise en jeu des muscles accessoires, sifflement expiratoire et fonction cérébrale), et un support respiratoire par OSNHD. Les critères d’exclusion étaient une intubation, un traitement en cours par PPC, une cardiopathie, une mucoviscidose, une maladie neuromusculaire. Après insertion de la sonde nasale avec un débit de 2 L/Kg/mn, la FiO2 était réglée pour obtenir une saturation entre 94 % et 97 %. Les constantes respiratoires étaient collectées dans l’heure précédant les mesures spirométriques sous respiration spontanée et débit d’oxygène < 2 L/mn. Après déconnexion de la sonde, un masque transparent recouvrant la bouche et le nez était appliqué et un mélange air/oxygène (2L/mn) était administré par l’intermédiaire d’un ballon. Le débitmètre était calibré avec une pompe et le même mélange air/oxygène. Un pneumotachomètre permettait de mesurer les temps inspiratoire et expiratoire, le rythme respiratoire, le volume courant, le débit inspiratoire de pointe sur au moins 10 cycles et d’établir des courbes débit/volume en inspiration et expiration en forme de boucle.Un débit inférieur à 2,5 L/Kg/mn parait adapté à la plupart des situations
Au total, 44 nourrissons de moins de 6 mois ont été étudiés
(âge médian 37 jours, 20 à 67) et de poids 4,3 Kg (3,5 à 5). Le
débit inspiratoire de pointe (DIP) était en moyenne de 7,45 L/mn
(intervalle de confiance 6,51-8,39, min-max 2,40-16,00). Ce DIP
rapporté au poids était de 1,68 L/Kg/mn (intervalle de confiance à
95 % IC 1,51-1,85, min-max 0,67-3,00). Il était corrélé avec le
poids (r = 0,55, P < 0,001) mais non avec les marqueurs
cliniques de sévérité de la maladie : score de Wood, et de
Silverman, fréquence respiratoire, fraction d’oxygène inspiré et
pCO2.
Pr Jean-Jacques Baudon
