Le TPO, un examen-clé
Ces deux documents montrent qu’il n’existe pas de protocole standardisé permettant de comparer efficacement les données pour la recherche clinique. L’on ne dispose pas notamment de comparaison possible entre les TPO en ouvert ni en double aveugle, ces derniers étant pratiqués de manière variable selon les pays. Les enquêtes montrent aussi l’absence de standardisation des critères pour définir un TPO positif ou pour adapter le TPO aux différents âges.Cette absence de standardisation est à l’origine de pratiques
peu harmonisées, non seulement entre les pays, mais aussi entre les
différents centres dans un même pays (modalités du bilan
allergologique, âge de début de pratique du TPO, nombre de doses,
délai entre les doses, surveillance, etc.).
Le TPO est un examen complémentaire clé, nécessaire pour mieux
définir l’allergie et traiter le patient. Mais il s’agit d’un
examen à risque, générant de l’anxiété chez les parents et les
enfants, c’est pourquoi sa finalité doit leur être précisée et
exposée clairement.
Le TPO peut avoir plusieurs indications : clarifier un
diagnostic, ouvrir un régime restrictif à la forme cuite des
aliments ou confirmer une guérison, définir un seuil réactogène ou
une dose tolérée. De nouveaux outils émergent pour orienter
l’indication du TPO : les IgE déterminants moléculaires ou le test
d’activation des basophiles. Dans la dermatite atopique, les TPO
ont un intérêt particulier : la dermatite atopique perturbe la
lecture du dosage des IgE et la pratique du TPO dans cette
situation évite de s’engager dans des régimes abusifs.
Une interprétation parfois difficile
L’interprétation du TPO est sujette à de nombreux biais qui
doivent être contrôlés le plus possible, qu’il s’agisse de biais
venant du patient lui-même ou de l’observateur.
Lors d’un TPO en ouvert, l’absence de réaction signe l’absence
d’allergie. La présence de symptômes objectifs confirme le
diagnostic et constitue une indication d’éviction. Celle de
symptômes subjectifs signe un test « douteux » et
l’indication d’un TPO en double insu.
L’étude PRACTALL a permis de dresser une liste des symptômes
rencontrés lors d’un TPO. Ils ont été classés selon leur sévérité
et indiquent la marche à suivre : poursuite du test, observation du
patient ou interruption du test. Selon les recommandations
américaines éditées en 2020, la présence d’un critère majeur
nécessite un arrêt du TPO ; en présence de critères moins graves,
il est justifié si 2 critères sont réunis.
Le Dr Montserrat Fernandez Rivas rappelle que les symptômes
subjectifs peuvent être des signes précoces de sensibilisation.
S’ils se répètent après 3 doses consécutives, s’ils persistent plus
de 40 minutes ou si des symptômes multiples surviennent, touchant
plusieurs organes/systèmes, il est recommandé de considérer le TPO
comme positif et de l’arrêter pour des raisons de sécurité. Cela
augmente bien entendu le risque de faux positifs et celui de
conclure sur une dose non complète.
Chez les nourrissons, qui sont incapables de communiquer les
symptômes subjectifs, l’observation attentive doit repérer des
signes subtils qui peuvent indiquer un prurit, ou un changement de
comportement de l’enfant. Deux grandes cohortes complètent des
données sur le TPO chez le nourrisson.
L’une d’elle (LEAP), retrouve 2,2 % de tests positifs, se
manifestant le plus souvent par de l’urticaire, et aucune réaction
anaphylactique. L’autre HealthNut retrouve un taux d’anaphylaxie
non négligeable, de 2,4 %.
Dr Roseline Péluchon
