JIM.fr - Dans quel cadre la Polyclinique Inkermann a-t-elle décidé il y a trois ans d’initier un projet de territoire dédié à la sécurisation de la prescription médicale ? Quels ont été les moyens matériels et humains alloués à ce projet ?
Ingrid Peyrard - La sécurisation de la prise en charge médicamenteuse est le cœur de notre mission de pharmacien. Nous constatons d’ailleurs quotidiennement, et plus encore avec le développement de la validation pharmaceutique des prescriptions l’importance du rôle que nous avons à jouer. En effet, les erreurs sont loin d’être rares. Cependant, le pharmacien peut manquer de temps entre la validation pharmaceutique, les commandes, la gestion des ruptures de stock, la gestion de la stérilisation, les plannings, la participation aux instances de l’établissement, etc. Bref, il reste bien peu de temps pour un pharmacien (ne disposant pas d’interne) pour mettre en place la conciliation médicamenteuse, d’autant plus que c’est une activité assez chronophage.
C’est dans ce contexte que notre projet de territoire dédié à la sécurisation de la prescription médicale a été initié de façon assez fortuite. En juin 2017, l’ARS Nouvelle Aquitaine a lancé un appel à projet qui proposait des financements pour mettre en œuvre la maîtrise des dépenses sur les prescriptions hospitalières exécutées en ville. L’appel comportait une partie dédiée à la conciliation et une partie dédiée à la prescription de sortie. Sincèrement, j’ai répondu à l’appel sans grande conviction, mais tout en présentant un plan solide en accord avec mon directeur, le médecin du service de médecine polyvalente de l’époque depuis remplacé par le docteur Nicolas Pinsonneau et le président de CME.
Parallèlement, l’hôpital de Niort avait également déposé un projet qui était assez similaire au notre. Aussi, l’ARS nous a demandé de regrouper nos projets pour n’en faire plus qu’un, avec des axes concordants et notre projet commun a été retenu. C’était intéressant, d’un point de vue intellectuel, de pouvoir exploiter cette collaboration assez rare public/privé. Nous avons donc tous obtenu des financements et des postes de pharmaciens. C’est ainsi que Pauline Quint a rejoint notre clinique et consacre la moitié de son temps à la conciliation médicamenteuse.
Concernant les moyens matériels, nous avons bénéficié d’un ordinateur et d’une imprimante. Mais, il est indiscutable que ce sont les moyens humains qui sont les plus importants.
JIM.fr - Pour répondre à quels besoins ce projet a-t-il été initié ?
Ingrid Peyrard : Mon avis de pharmacien est que cette démarche devrait concerner l’ensemble de nos patients, en tout cas âgés et polymédiqués. Bien sûr, pour des patients jeunes, qui nécessitent une opération bénigne, la conciliation médicamenteuse est moins essentielle que pour quelqu’un d’âgé, diabétique, hypertendu, avec de nombreux traitements. Cependant, d’une manière générale, il serait vraiment intéressant, que tous nos patients les plus à risque, puissent bénéficier de cette démarche de conciliation médicamenteuse. Aujourd’hui, il faudrait pouvoir déployer des moyens humains colossaux pour pouvoir généraliser ce type de procédure. Et dans notre pays, nous n’en sommes pas encore là, alors que c’est une démarche qui est assez largement développée dans les pays anglosaxons. La mise en œuvre de la conciliation médicamenteuse fait désormais partie des critères de la nouvelle certification des établissements de santé pilotée par la HAS, et cela va peut-être contribuer à faire évoluer la situation. Les choses vont progresser, mais ça risque de prendre du temps.
Une erreur médicamenteuse représente un coût moyen de 4600 euros pour la société
Dr Nicolas Pinsonneau – L’impact est attendu en santé
publique. L’idée est de réduire le coût de santé lié à la
iatrogénie médicamenteuse, qui est aujourd’hui très important.
L’objectif de la conciliation est d’intercepter les erreurs
médicamenteuses qui sont évitables. Le bénéfice est économique et
humain. Dans un monde idéal, il faudrait en effet qu’elle puisse
concerner tout le monde. Dans un monde réaliste, qui est loin
d’être la réalité, elle s’adresse aux patients âgés, polymédiqués,
puisque ce sont eux qui sont les plus exposés à la iatrogénie
médicamenteuse.
Rappelons enfin que le coût économique de chaque erreur médicamenteuse de gravité majeure est estimé à 4600 euros (1). La conciliation médicamenteuse est donc un véritable enjeu de santé publique, d’intérêt double, sanitaire et économique.
JIM.fr -L’un des objectifs de la conciliation médicamenteuse est d’améliorer la sécurisation de la prescription médicale : quels sont vos résultats ?
Pauline Quint – En deux ans et demi, nous avons recensé 624 patients éligibles (soit les patients de plus de 75 ans et prenant 7 médicaments) : 562 patients ont bénéficié d’une conciliation à l’entrée (soit 90 %) et 322 à la sortie (soit 50 %). Les analyses ont mis en évidence 332 divergences qui auraient pu être à l’origine d’un problème, dont 44 qui ont été cotées comme majeures, c’est-à-dire représentant un risque vital. Si on compare les chiffres actuels aux chiffres trois mois après la mise en place du projet, on constate une véritable amélioration. A l’époque, nous recensions plutôt une erreur par patient, contre 0,5 divergence par malade désormais. Il me semble assez nettement que la proximité entre le pharmacien et le médecin permet de sensibiliser le médecin sur les risques d’erreur médicamenteuse. On crée les conditions d’une ambiance propice à la coopération et à la vigilance et donc à l’amélioration de la qualité et de la sécurisation des soins.
Une optimisation mutuelle !
Dr Nicolas Pinsonneau - Nous évoquons ici un aspect essentiel de la conciliation médicamenteuse : la coopération pluridisciplinaire. La qualité de la thérapeutique, la qualité des soins sont améliorées quand il existe un dialogue entre deux professionnels. Dans notre collaboration, Pauline Quint attire mon attention sur certaines questions médicamenteuses, tandis que je peux également enrichir son expertise. Nos échanges lui permettent pour les interventions suivantes d’affiner encore son analyse et donc de m’aiguiller d’autant mieux en cas de défaillance. C’est un enrichissement constant ; mutuellement, on s’optimise. Or, l’optimisation de la thérapeutique du patient est très importante. Le fait de connaître parfaitement l’ordonnance du patient nous permet d’améliorer véritablement ses traitements ; de réfléchir aux médicaments qui n’auraient pas leur place compte tenu de ses pathologies ou au contraire de privilégier ceux qui ont tout à fait leur rôle.JIM.fr - La mise en place du projet dédié à la sécurisation de la prescription médicale semble donc avoir eu un réel impact sur la coordination médecin / pharmacien ?
Dr Nicolas Pinsonneau - Oui, cela favorise certainement les rapports entre médecin et pharmacien. La situation est en outre assez différente de mon expérience à l’hôpital. En effet, dans les établissements hospitaliers, il y a une forme de conciliation, mais très automatisée, en se basant sur les alertes envoyées via le Dossier Patient Informatisé (ndlr : sans échange avec le pharmacien), alertes qui parfois manquent de pertinence. La différence est que Pauline Quint réalise un véritable travail d’analyse de ces alertes. Ce lien direct permet à la conciliation médicamenteuse d’être beaucoup mieux acceptée et bien plus efficace. Nous nous améliorons l’un l’autre, grâce à une formation mutuelle sur les bonnes pratiques et les recommandations. Cette collaboration multidisciplinaire améliore nécessairement la qualité des soins.
Pauline Quint – Notre modèle me semble rare et intéressant! Notre configuration fait en effet que la conciliation est mise en œuvre par un médecin senior et un pharmacien senior : deux personnes qui ont dix ans d’ancienneté dans la pratique, ce qui permet de viser une qualité des soins optimale. Cependant, si ce travail se faisait en collaboration avec des internes, dans un hôpital public, le gain pourrait être encore plus important, en termes de formation et de sensibilisation.
JIM.fr - Comment s’organise concrètement la conciliation médicamenteuse au sein de la clinique ? Quels sont les rôles respectifs des équipes médicales, infirmières et pharmaceutiques ? Comment est assuré le recueil des informations en amont de la prescription ?
Pauline Quint - Il faut tout d’abord rappeler que notre
programme au sein de la Polyclinique Inkerman repose sur la
conciliation d’entrée et de la conciliation de sortie. Cette
conciliation de sortie est assez rare, parce qu’elle est plus
complexe à mettre en œuvre. En effet, les sorties se font souvent «
ici et maintenant », ne sont pas facilement anticipables, ce qui
complexifie le travail du pharmacien et du médecin. Il faut que le
médecin puisse faire sa prescription un peu en avance, pour que
nous nous puissions l’analyser avant que le patient sorte, afin que
nous puissions intercepter un éventuel problème et avertir le
patient. La disponibilité de notre secrétaire est également
nécessaire pour faciliter la circulation de l’information. Les
patients par ailleurs sortent aussi le week-end. Toutes ces raisons
expliquent la difficulté de mise en œuvre de la conciliation de
sortie : sur le papier c’est facile, mais en routine, il faut
dépasser de multiples petits obstacles.
Lors de la sortie, le Dr Pinsonneau ou notre secrétaire me préviennent de la sortie prochaine d’un patient. Dans l’idéal, mais nous l’avons dit cette étape est parfois plus délicate à mettre en œuvre, la prescription est faite dans la matinée. Je récupère la prescription de sortie, que je compare avec les traitements prescrits avant l’hospitalisation. Dans un courrier adressé au médecin, au pharmacien ou à l’établissement où va séjourner la patient, toutes les divergences, tous les changements éventuels sont expliqués et justifiés. Pour les patients qui rentrent à domicile, nous prenons le temps de détailler pour eux un plan de prise. Je reprends l’ordonnance et je réécris pour eux de façon plus lisible et claire les moments de prise, les posologies, les durées de traitement et les organes cibles. C’est très souvent pertinent d’ajouter par écrit des choses pendant l’entretien avec le patient, car les patients ont souvent des attentes qui n’avaient pas été anticipées.
L’engagement personnel du pharmacien est essentiel
Dr Nicolas Pinsonneau - Il faut bien comprendre que Pauline Quintreprend toutes les modifications thérapeutiques du patient. Elle identifie les médicaments qui ont été arrêtés, suspendus, vérifie s’il faut les reprendre ou ne pas les reprendre (et si je ne les ai pas repris dans ma prescription de sortie, elle me demande la raison de cette divergence). Elle va expliquer tout cela au patient : qui va pouvoir avoir une bonne compréhension de l’ordonnance et on peut imaginer que cela améliorera son observance. Mais bien sûr, cela ne s’adresse pas à tous les patients. Ainsi, ceux qui présentent des troubles cognitifs ne peuvent parfaitement en bénéficier. L’engagement de Pauline Quint est déterminant : si elle ne prenait pas le temps de s’adapter aux particularités et difficultés de chaque patient, la transmission perdrait en efficacité. C’est ce qui fait notre plus-value localement.JIM.fr - Comment se déroule la transmission des informations aux professionnels de santé de ville lors de la sortie de l’hospitalisation (mail, courrier, téléphone ?)
Pauline Quint - Par courrier postal ! Les pharmaciens sont manifestement très satisfaits et les établissements également.
Dr Nicolas Pinsonneau -Le plan de prise transmis au patient l’est également au médecin traitant et au pharmacien d’officine. C’est une communication spécifique à l’ordonnance parallèlement à la transmission du dossier médical. Ainsi, l’éducation thérapeutique peut-être prolongée.
Le lien ville/hôpital, on le sait, peut souffrir de certaines limites et l’impact de notre démarche auprès du médecin traitant n’a pas été évalué. Dans les publications consacrées à la conciliation médicamenteuse, cela est rarement fait. Cependant, les évaluations qui existent montrent que c’est généralement positif. Enfin, je peux observer en tant que médecin prescripteur, que je suis très satisfait de cette démarche qui me permet d’améliorer la prise en charge du patient et il me semble que cela est probablement la même chose pour le médecin traitant.
JIM.fr : Sur quel outil informatique s’appuie la conciliation médicamenteuse à la clinique Inkermann? Vous testez des outils innovants ?
Pauline Quint – Jusqu’à encore très récemment, notre outil était un fichier Excel (ndlr : jusqu’à récemment, il n’y avait pas d’autres outils disponibles). C’est une méthode qui fonctionne bien, mais qui n’est pas reproductible. Il y a un an, nous avons sollicité la cellule innovation ELSAN pour leur présenter notre travail et évoquer les failles de notre outil. En effet, toutes les informations sont retranscrites d’un logiciel Emed, vers un fichier Excel. Une telle procédure n’est clairement pas optimale, notamment parce qu’elle augmente le risque d’erreurs… ce qui est fort dommageable dans une démarche qui vise justement à éliminer les erreurs ! La cellule ELSAN a donc réfléchi à une solution informatique adaptée. Nous avons testé un premier outil (Hospiville) et nous sommes en train d’évaluer Synapse. Chaque solution a ses avantages et ses inconvénients.
Un gain de temps pour le médecin !
JIM.fr : Quel est le temps consacré à la conciliation médicamenteuse ?Pauline Quint - C’est très difficile à évaluer. Officiellement, la mission est l’objet d’un mi-temps. Mais en réalité, la conciliation est réalisée au fil de la journée, elle est diluée dans le reste de l’activité et cela dépend par ailleurs du recrutement des patients.
Dr Nicolas Pinsonneau- Pour moi, c’est un gain de temps. Je ne me perds pas à récupérer l’exhaustivité des traitements du patient, activité qui est réalisée en amont par la conciliation d’entrée du Dr Pauline Quint. Ce temps gagné peut être alloué à l’optimisation thérapeutique, enjeu essentiel de la bonne prise en charge des patients âgés et polymédiqués »
Ingrid Peyrard - Cela me semble important que le pharmacien dédié à la conciliation médicamenteuse soit là à temps plein. Nous ne pourrions pas mettre en œuvre la conciliation de sortie si Pauline n’était pas là à temps plein.
JIM.fr : Envisagez-vous de déployer votre programme à d’autres services ?
Ingrid Peyrard - Le déploiement au-delà du service de médecine polyvalente est un objectif. Cependant, le choix initial de la médecine polyvalente n’était pas un hasard. Il y a en effet peu d’intervenants médecins. Dans le cas de la chirurgie, nous comptons de nombreux chirurgiens et d’anesthésistes, dont les emplois du temps peuvent être complexes. Aussi la mise en œuvre est bien plus compliquée. Avec Nicolas Pinsonneau, en médecine polyvalente, qui est là toute la journée, le dialogue est bien plus facile à mettre en place qu’avec un chirurgien plus difficile à joindre quand il opère au bloc opératoire…
Dr Nicolas Pinsonneau - Dans beaucoup d’hôpitaux, des médecins généralistes ont trouvé leur place ces dernières années au sein des services de chirurgie notamment pour assurer une certaine forme de conciliation médicamenteuse. Leur rôle est essentiel pour sécuriser la prise en charge thérapeutique des patients.
JIM.fr : Quel est le regard d’ELSAN sur votre expérience ?
Ingrid Peyrard - La démarche est peu déployée dans les autres cliniques, en raison de l’absence d’internes. Un certain nombre de mes collègues pharmaciens sont seuls et n’ont donc pas le temps de faire de la conciliation médicamenteuse. Le groupe a bien pris conscience de l’intérêt de ce projet que nous développons à Inkermann.
Aussi, même si cela a été freiné par la Covid, oui, il y a le projet de le répliquer cette approche. Ainsi, nous testons des outils pour que le groupe puisse développer une solution informatique adaptée et qui puisse faire gagner du temps.
Sécuriser les outils : essentiel pour éviter de créer des erreurs quand l’objectif est de les éliminer !
Pauline Quint – Nous avons été reconnus comme « pharmacien expert » au sein de la cellule innovation.JIM.fr - Quels ont pu être (et quels peuvent être encore) les facteurs de succès et les freins à la réalisation de ce projet ?
Pauline Quint – Une fois encore, la question des outils est importante. Ils sont essentiels pour sécuriser le processus et éviter de créer des erreurs.
Dr Nicolas Pinsonneau – Il y a évidemment aussi une question de personne : bien s’entendre est très important pour pouvoir faciliter le dialogue. Le fait d’être dans une petite structure représente probablement également un atout.
Pauline Quint – Cependant, dans les hôpitaux, à l’échelle d’un petit service, d’un pôle, la dynamique peut également bien fonctionner.
Dr Nicolas Pinsonneau – La volonté politique pour déployer la conciliation médicamenteuse semble essentielle. Les Agences Régionales de Santé mettent en effet en avant l’importance de développer la pharmacie clinique, mais dans les faits, on manque de moyens pour la développer. La conciliation médicamenteuse contribue à améliorer la qualité des soins. Or aujourd’hui, la qualité des soins n’est pas suffisamment considérée...
Propos recueillis par Aurélie Haroche
