Un traitement multimodal (TMM) fait actuellement partie de la stratégie contre le cancer du pancréas (KP). Le plus souvent, on pratique d’abord la pancréatectomie, mais, si le KP est volumineux, accompagné de ganglions visibles, de douleurs et d’amaigrissement, il est licite de commencer par le traitement néoadjuvant (TNA). Celui-ci permet de faire régresser le stade, et de parvenir plus souvent à une résection complète (R0) avec des berges saines, prolongeant la survie. De plus, les complications ou au moins la faiblesse des malades après résection empêchent souvent la mise en route du TMM. Il est difficile toutefois d’être péremptoire sur la régression du stade car il y a volontiers discordance entre les stades clinique et anatomopathologique, et la compréhension de cette discordance améliorerait la prise en charge du traitement des KP, ce qui est l’objet de ce travail américain.
Les auteurs ont utilisé un registre national recensant les cas de KP opérables entre 2006 et 2015, en éliminant les porteurs de métastases ; ils ont trouvé 16 597 dossiers avec une classification TN précise ; ils ont été classés de T1(tumeur limitée au pancréas) à T3 (tumeur étendue aux organes voisins) et de N0 (pas d’adénopathies) à N1 (envahissement des ganglions régionaux). En cas de chirurgie première, la concordance entre les données cliniques et pathologiques a été souvent observée, mais il est arrivé que les secondes soient plus ou moins évoluées que l’on ne le prévoyait.
Peu d’impact pour les stades précoces mais une amélioration de la survie dans les stades avancés
Si un TNA avait été entrepris, les auteurs ont réalisé une approche bayésienne pour savoir si la régression anatomopathologique par rapport au stade initial pouvait être attribuée au TNA. Des modèles mathématiques incluant l’âge, le sexe, l’ethnie, le grade, ont évalué ce qu’aurait été le stade anapath en l’absence de TNA. On a soustrait le nombre de patients ayant un stade clinique plus avancé que leur stade histologique attendu du nombre de ceux chez lesquels ce cas de figure était observé. Les premiers s’expliquent par une surestimation clinique, les seconds par cette même raison ou par une effective régression due au TNA.
Sur les 16 597 patients, 13 982 (84 %) ont eu une chirurgie première et 16 % un TNA. Or, si la survie des stades précoces a été peu affectée par le TNA, ce dernier a permis une amélioration de la survie globale dans les stades avancés (cT3 ou cN1) qui passe de 17 mois en cas de chirurgie première à 26 mois en cas de TNA. Qui plus est, cette prolongation de survie se maintient même quand il n’y a pas eu de rétrogradation du stade.
Il semble donc que le traitement multimodal devrait être proposé avant l’intervention, et notamment dans les stades évolués de cancer du pancréas.
Dr Jean-Fred Warlin
