Plus de 10 % des Occidentaux seront confrontés au cours de
leur vie à une lithiase biliaire (LB), mais seuls 5 % d’entre eux
développeront des complications (cholécystite, angiocholite,
pancréatite). En dehors de ces complications, le consensus pour
n’opérer que la LB symptomatique varie selon les régions. En effet,
l’existence de coliques hépatiques est une indication classique
mais remise en question car bien des douleurs persistent après
cholécystectomie coelioscopique (CC).
Des auteurs néerlandais ont développé un modèle qui
permettrait de prédire l’amélioration des douleurs après CC, en
s’appuyant sur deux essais prospectifs multicentriques, incluant
1561 patients atteints de lithiase biliaire symptomatique non
compliquée dans une trentaine d’hôpitaux des Pays-Bas.
Développement d’un outil clinique
Le premier essai, de développement, non randomisé (GNR), s’est
tenu entre 2014 et 2017 (n = 494) le second, randomisé pour la
validation (GR), entre 2017 et 2019 (n=1 067). Ont été exclus les
LB compliquées, grossesse, voie d’abord ouverte, cancer
concomitant, cirrhose ou espérance de vie < 1 an.
Dans chaque essai, les patients devaient répondre aussitôt
après la 1ère consultation et 6 mois plus tard, à un questionnaire
portant sur la qualité de vie, les symptômes digestifs et la
douleur. Parmi les 5 critères suivants : 1) coliques spasmodiques,
2) durant plus d’1/4 d’heure, 3) de localisation épigastrique ou de
l’hypochondre droit, 4) à irradiations dorsales, 5) réagissant aux
antalgiques de 1ère intention, la présence de ≥ 3 d’entre faisait
envisager la chirurgie.
Deux modèles prédictifs ont été évalués : soit disparition
totale des douleurs après CC, soit réduction significative (baisse
de ≥ 4 points sur l’évaluation visuelle analogique (EVA) qui en
contient 11, soit une baisse de 36%).
Un normogramme disponible
Dans la cohorte de 1561 sujets, les données démographiques (âge, sexe, indice de masse corporelle, antécédents chirurgicaux, alcoolo-tabagisme) étaient très voisines entre les 2 groupes. Une CC a été pratiquée chez 395 (80 %) du GNR versus 729 (68 %) du GR. Après la chirurgie, la disparition des douleurs a été acquise chez 57 % des participants GNR et 61 % des GR, et une réduction significative de celles-ci chez 75 et 72 % d’entre eux. Des complications de la LB (angiocholites, pancréatites) sont apparues dans 7 % de tous les cas, tandis que des complications de la CC sont survenues dans 13 %.
Le modèle a révélé que les conditions optimales pour être débarrassé de toute douleur ou pour en être significativement soulagé étaient d’être âgé, sans antécédent chirurgical, avoir une bonne réponse aux antalgiques simples. Curieusement un chiffre initial bas (4) sur l’EVA permet de prédire une disparition des douleurs, alors qu’un chiffre initial élevé (5) annonce une réduction de celles-ci.
Un nomogramme a pu être validé, on peut le trouver sur le site
https://gallbladderresearch.shinyapps.io/SUCCESS/
Ce modèle est une aide décisionnelle pour les chirurgiens des
indications de la cholécystectomie devant une lithiase vésiculaire
symptomatique non compliquée.
Dr Jean-Fred Warlin
