En dépit des progrès, les prématurés nés avant 28 semaines
d’âge gestationnel gardent un risque élevé d’handicaps cognitifs,
moteurs, d’apprentissage et de troubles du comportement. Les
échographies transfontanellaires font partie de la surveillance
systématique. L’IRM pratiquée aux alentours du terme corrigé permet
une description plus précise des structures cérébrales.
La constatation de lésions a une valeur prédictive majeure
pour le pronostic des troubles du développement. Les hémorragies
intra-ventriculaires (HIV) et les anomalies de la substance blanche
sont bien connues mais les lésions de la substance grise et du
cervelet jouent aussi un rôle important. Des scores sont utilisés
pour décrire les hémorragies intra-ventriculaires et sont également
proposés pour décrire les autres structures.
Une étude rétrospective
Des pédiatres néonatologistes et neurologues de Vienne ont
étudié rétrospectivement les IRM cérébrales systématiques,
pratiquées de novembre 2017 à novembre 2020 à l’âge du terme
corrigé, pour les prématurés nés à moins de 28 semaines. Durant
cette période de 3 ans, 290 nourrissons sont nés dans ces limites
de terme.
Parmi eux, 62 sont décédés, 30 n’ont pas eu d’IRM pour
diverses raisons (transfert, refus des parents et autres).
L’analyse a finalement porté sur 198 enfants. Leur poids médian de
naissance était de 795 g (650-960), l’âge gestationnel médian de 26
SA (24 4/7-27 0/7). Les IRM ont été effectuées à l’âge médian de 37
3/7 semaines d’âge corrigé (36 4/7-38 4/7).
Des anomalies chez 1 nourrisson sur 2
Parmi les 198 IRM, 93 (47 %) montraient des anomalies. Les
plus fréquentes étaient les hémorragies intra-ventriculaires (n=65,
33 %). Parmi ces HIV, 26 étaient de grade 3-4 ; les trois quarts
(n=49) avaient été dépistées par l’échographie transfontanellaire
(ETF) y compris la totalité des grades 2-3-4. Des atteintes
cérébelleuses ont été diagnostiquées dans 41 cas (21 %) dont 9 de
haut grade ; seul 1 cas avait été mis en évidence par l’ETF. Des
lésions de la substance blanche ont été dépistées dans 28 cas (14
%) ; les leucomalacies péri-ventriculaires kystiques (n=3) et les
atteintes diffuses (n=5) ont été visualisées par l’ETF.
Au total, des anomalies sévères ont été vues chez 36 patients
(18 %). Les risques cliniques significatifs d’anomalies de l’IRM
étaient des scores d’Apgar bas (≤ 5), une acidose au cordon ou en
post-natal (pH<7, BE ≥16 mmol/L, lactates > 10 mmol/L), une
infection prouvée par hémoculture particulièrement à révélation
tardive, une assistance respiratoire prolongée, une oxygénothérapie
à ≥ 36 SA.
En conclusion, l’exploration de routine par IRM à terme
corrigé, en l’absence d’anomalies à l’échographie
transfontanellaire, peut révéler des hémorragies
intra-ventriculaires de grade 1 et 2, des lésions de la substance
blanche non kystiques et des atteintes cérébelleuses. L'intérêt
clinique et le bénéfice à long terme de la détection de ces
pathologies de bas grade restent à confirmer.
Pr Jean-Jacques Baudon
