La vaccination est le moyen le plus efficace pour lutter contre la Covid-19. Depuis la fin de l’année 2020, le déploiement rapide de ces vaccins a considérablement réduit l’incidence des complications majeures de la Covid-19 telles que l'hospitalisation, l'admission en unité de soins intensifs et la mortalité. Bien que ces vaccins soient sûrs et bien tolérés, quelques cas d’hépatite de type auto-immun ont cependant été signalés après vaccination contre le SARS-CoV-2. Les auteurs de cette étude mondiale (18 pays) ont évalué les caractéristiques cliniques, la réponse au traitement et les résultats des lésions hépatiques après la vaccination contre le SARS-CoV-2 dans une grande série de cas.
La population étudiée (87 patients ; 63 % de femmes, d'âge médian 48 ans [extrêmes : 18-79]) a été classée en fonction des caractéristiques de l'hépatite à médiation immunitaire (auto-anticorps positifs et taux élevés d'immunoglobuline G) et de la corticothérapie. L’atteinte hépatique a été diagnostiquée en moyenne 15 jours (extrêmes : 3-65) après la vaccination.
Cinquante et un cas (59 %) ont été attribués au vaccin Pfizer-BioNTech (BNT162b2), 20 (23 %) cas au vaccin Oxford-AstraZeneca (ChAdOX1 nCoV-19) et 16 (18 %) cas au vaccin Moderna (ARNm -1273). L'atteinte hépatique était principalement hépatocellulaire (84 %) et 57 % des patients présentaient des caractéristiques d'hépatite à médiation immunitaire. Des corticostéroïdes ont été administrés à 46 (53 %) patients, plus souvent pour des lésions hépatiques de grade 3-4 que pour des lésions hépatiques de grade 1-2 (88,9 % vs. 43,5 %, p = 0,001) et plus souvent en cas de signes biologiques auto-immuns (71,1 % contre 38,2 %, p = 0,003).
Chez tous les patients, les lésions hépatiques ont été résolutives sauf pour un homme (1,1 %) qui a développé une insuffisance hépatique aiguë et a bénéficié d’une transplantation hépatique. La corticothérapie a été arrêtée au cours de la période d'observation chez 12 (26 %) patients après résolution biochimique complète. Aucun n'a présenté de rechute au cours du suivi.
Guérison complète dans la majorité des cas
Cette étude rapporte la plus grande série de lésions hépatiques se développant après la vaccination contre la Covid-19. La fréquence précise de cette complication ne peut être estimée compte tenu du caractère rétrospectif de l’enquête. L’étude analytique de Wong et Coll., réalisée en 2022 sur une cohorte de plus de 2 millions de vaccinés à Hong Kong n'avait trouvé aucun risque accru d'atteinte hépatique aiguë sévère après la vaccination par le CoronaVac chinois et le Comirnaty américain. Ces résultats confirment que le risque absolu d'hépatites graves est très faible après l’utilisation de vaccin inactivé ou à ARNm. Dans ce nouveau travail international, la majorité (59 %) des cas ont été attribués au vaccin Pfizer-BioNTech, sachant qu’il a été le plus prescrit dans le monde entier avec des milliards de doses injectées. Les lésions hépatiques étaient hépatocellulaires dans la plupart des cas, 57 % des patients présentant des caractéristiques d'hépatite à médiation immunitaire. L'entrée de la protéine S, similaire à certaines protéines hépatiques, dans le corps humain provoque alors une forte stimulation de l'immunité innée. Ceci entraîne une activation cellulaire immunitaire conduisant à la production de cytokines, de chimiokines pro-inflammatoires impliquées dans la destruction cellulaire. Une étude récente a montré que les anticorps de la protéine S réagissaient avec les antigènes tissulaires humains, à l’origine des AC anti-nucléaires, anti-muscles lisses et anti-mitochondries.
Sous corticothérapie ou immunosuppresseurs
Des corticostéroïdes ont été utilisés chez 46 (53 %) patients, plus souvent en cas d'hépatite à médiation immunitaire et d’une atteinte hépatique de grade 3-4. La plupart des patients qui ont reçu des corticostéroïdes ont eu une guérison complète sans rebond à l’arrêt du traitement, excluant une première poussée d’une véritable hépatite auto-immune sous-jacente méconnue. En l’absence de réponse aux corticostéroïdes, 10 d'entre eux ont eu une évolution favorable avec d'autres traitements, notamment l'azathioprine, le mycophénolate mofétil, la plasmaphérèse et les immunoglobulines intraveineuses. Seul un patient, ne répondant pas aux corticostéroïdes et aux échanges plasmatiques, a nécessité une transplantation hépatique pour insuffisance hépatique aiguë. Ainsi, l'hépatite à médiation immunitaire induite par le vaccin est un événement extrêmement rare qui peut survenir, dès la première dose avec n'importe quel vaccin Covid-19, sachant que la plupart des cas se résolvent sans complications à long terme.
En conclusion, la vaccination contre le SARS-CoV-2 peut être associée à de très rares lésions hépatiques dont l’évolution est généralement favorable. La corticothérapie est généralement bénéfique chez les personnes présentant des caractéristiques d’une hépatite à médiation immunitaire ou d’une forme sévère. Cette hépatotoxicité inhabituelle induite par le vaccin ne doit pas décourager le rappel d’une vaccination bivalente chez les personnes âgées ou à risque.
Dr Sylvain Beorchia
