L’endométriose est une maladie inflammatoire chronique définie par la présence de tissu endométrial en dehors de la cavité utérine. Sa prévalence est de 5 à 10 % chez les femmes en âge de procréer. L’atteinte ovarienne sous forme de kystes, appelés endométriomes, est la plus fréquente.
L’endométriose est fréquemment douloureuse et associée à une infertilité. Les douleurs pelviennes chroniques en lien avec cette maladie ont un impact négatif sur la qualité de vie et le bien-être psychologique des femmes atteintes.
La prise en charge thérapeutique peut être médicale et/ou chirurgicale. Sans être curative, elle permet une diminution des douleurs pelviennes. Les principaux objectifs du traitement médical sont l’amélioration des douleurs et la prévention des récurrences postopératoires.
Le traitement chirurgical doit être bien réfléchi en fonction de l’âge de la patiente, de sa réserve ovarienne, de son désir de fertilité et de ses précédents traitements. En effet, l’exérèse chirurgicale d’un endométriome diminue la réserve ovarienne. Le traitement médical devrait donc être envisagé en première intention. Le traitement médical est hormonal. Le plus fréquent est la progestérone seule ou en association à des œstrogènes (E2), eu égard à sa sécurité d’utilisation, son efficacité, sa tolérance et son coût limité.
Le diénogest (D) est un progestatif semi-synthétique qui bloque la sécrétion de gonadotrophines et a un effet local anti-inflammatoire et anti-prolifératif sur les lésions d’endométrioses, tout en étant bien toléré. Il peut être prescrit seul ou avec des E2 avec 2 associations possibles : avec de l’éthinylestradiol (EE) ou du valérate d’œstradiol (VE). L’impact métabolique, le risque thrombo-embolique et les effets secondaires sont les principales différences entre ces 2 traitements EP.
L’objectif principal de cette étude est de comparer l’efficacité de ces 3 traitements sur les douleurs pelviennes et l’évolution de la taille du ou des endométriome(s), ce qui n’avait pas encore été réalisé.
Une étude rétrospective sur 297 patientes
Cette étude de cohorte rétrospective a été réalisée au Centre Hospitalier Universitaire de Bologne ; 297 patientes s’étant présentées au centre entre janvier 2017 et juin 2021 ont été incluses.
Les critères d’inclusion étaient un âge entre 18 et 50 ans, un diagnostic échographique d’endométriome de plus de 10 mm de diamètre, la présence d’au moins un symptôme douloureux (dysménorrhée, douleur pelvienne chronique ou dyspareunie), la prise d’un des 3 traitements médicaux pendant au moins 12 mois : D 2 mg, EE 0,03 mg avec du D 2 mg (D + EE) ou VE 1 à 3 mg avec du D 2 mg (D + VE).
Les patientes ménopausées, enceintes ou avec un désir de grossesse ou ayant déjà un traitement médical ont été exclues.
Les patientes ont été divisées en 3 groupes : D seul, D + EE et D + VE avec 156, 58 et 83 patientes par groupe respectivement.
L’évaluation des patientes se faisait à l’introduction du traitement puis à 6 et 12 mois avec un interrogatoire sur les symptômes pelviens douloureux et les effets secondaires éventuels des traitements, un examen gynécologique et une échographie pelvienne sus pubienne et transvaginale.
Une analyse statistique de régression linéaire a été faite pour la comparaison des 3 groupes avec une évaluation des prises cycliques ou continues pour les traitements EP.
Moins de dysménorrhées avec le diénogest seul
Cette étude a montré une diminution significativement plus importante des dysménorrhées pour le groupe D seul comparé aux groupes ayant un traitement EP (respectivement -2,63 Vs -2,04), l’inverse a été constaté pour la dysurie. Pas d’autre différence n’a été retrouvée entre les groupes concernant les symptômes.
L’évaluation échographique a retrouvé une diminution de la taille des endométriomes ou des nodules d’endométriose sans différence significative entre les 3 groupes.
Il n’y a pas eu de différence significative sur les symptômes ou le suivi échographique entre les groupes prenant un traitement EP, que la prise soit continue ou cyclique.
Au total, 16,2 % des patientes ont reporté des effets secondaires ; 7,1 %, 2,4 % et 6,7 % respectivement pour les groupes D, D + EE et D + VE. Le plus fréquent était les spottings, significativement plus importants pour le groupe D + VE, surtout si la prise était continue. Pas d’autre différence n’a été soulignée pour les autres effets secondaires entre les groupes.
Bien que le diénogest seul semble présenter un intérêt sur la prise en charge des dysménorrhées, très probablement en lien avec l’aménorrhée induite par le traitement, il ne présente pas de supériorité sur l’évolution des endométriomes par rapport aux traitements EP. Il peut donc être utilisé seul ou en association EP après une évaluation individuelle des bénéfices risques de chaque traitement et une discussion avec la patiente.
Dr Marine Beaumont
