Enigme de la semaine : un allergène très bien caché !

Chloé, âgée de 6 ans, est la seconde d’une fratrie de 3 enfants, comprenant un frère aîné (8 ans) et une petite sœur (11 mois) non atopiques. Chloé a présenté un eczéma de 6 mois à 1 an et demi, correctement traité, mais elle en garde plusieurs stigmates : peau sèche, en particulier au niveau de l'abdomen, fissures rétro-auriculaires, lésions de dermatite atopique (DA) aux plis de flexion des bras.

Depuis 2 mois, elle souffre d’épisodes de prurit et a quelques lésions d’eczéma nummulaire sur les jambes. Parallèlement, les parent signalent des symptômes de rhino-conjonctivite (éternuements en salve, prurit et obstruction nasale), déjà présents l'année précédente en mai-juin, mais moins importants, traités par des antihistaminiques de dernière génération (anti-H1), et par une séquence d’une semaine de corticoïdes intra-nasaux (CIN) en raison de l’obstruction nasale.

Le médecin traitant sait que la pollinose peut entraîner une réactivation de la DA, et il a prévu d’adresser la fillette à un allergologue. L’examen retrouve des fissures rétro-auriculaires, visibles et palpables, ainsi que des lésions d’eczéma derrière les deux genoux et aux plis des coudes (Figures 1 et 2), le reste de l’examen clinique étant normal. Mais l'évolution rapide et inattendue des symptômes de Chloé va décider le médecin traitant à avancer la date de la consultation d'allergologie…

Figure 1 : atteinte du pli du coude (Collection Guy Dutau©)

Fig 2 : atteinte des creux des genoux (Collection Guy Dutau©)

Vers un diagnostic d’allergie alimentaire

En effet, quelques jours plus tard, moins de 10 minutes après la fin du repas de midi, l’enfant présente un prurit bucco-pharyngé, un œdème du cou, des lèvres et du visage, puis une urticaire généralisée avec gêne respiratoire sifflante. Elle n’a pas de symptômes digestifs, d'altération de l’état général, ou de troubles de la conscience. La possibilité d'une allergie alimentaire (AA), affection connue pour être de plus en plus fréquente, semble être un diagnostic très plausible.

La première étape a été de préciser le menu du repas pris par Chloé. Il comportait des carottes râpées, mêlées à des fragments de pommes également rapées pour adoucir le mélange, assaisonnées avec un peu d’huile d’arachide et de vinaigre, du poisson pané, un yaourt au sucre, et deux carrés de chocolat à la noisette. Ces divers aliments avaient été régulièrement consommés à plusieurs reprises sans créer d'incident. 

Dans un deuxième temps, a été effectuée la batterie des prick tests (PT) d’allergie dont le choix était inspiré par l'anamnèse clinique et par la fréquence connue des principaux allergènes responsables d'AA.

— Le PT témoin (induration x érythème en mm) au phosphate de codéine, un dégranulant non spécifique, était positif (3 x 5 mm), prouvant que les masctocytes cutanés n’étaient pas inhibés, donc que la peau était réactive chez une enfant, n’ayant pas de dermographisme car le test témoin était négatif à un diluant (Figures 3).

(Collection Guy Dutau©)

— Les PT aux pneumallergènes usuels étaient tous négatifs, en particulier pour Dermatophagoides pteronyssinus et farinae, les blattes, les épithéliums d’animaux (chat, chien, cheval), et certaines moisissures dont Alternaria et Cladosporium.

 — Par contre, ils étaient positifs à de nombreux pollens de graminée et d'arbres, en particulier au pollen de dactyle (7 x 10 mm) et de phléole (8 x 11 mm). Cela était attendu chez cette fillette fortement atopique et présentant des symptômes de pollinose. De plus, les PT vis-à-vis des aliments usuels ou suspects étaient également négatifs : lait de vache, œuf de poule, poisson, blé, noisette, arachide, tous effectués avec des aliments frais dont la valeur diagnostique est connue pour être meilleure que celle des allergènes alimentaires commerciaux. Pour mémoire, une alternative, décrite par Dreborg et Foucard, est le prick plus prick, surtout valable pour les fruits et les légumes, qui consiste à piquer l'aliment frais puis le derme du patient avec l'aiguille ou la Stallerpointe© préalablement enduite de l'allergène frais. La quantité d'allergène est très faible, de l'odre du nanolitre, suffisante pour induite la réaction allergène-IgE, et sûre pour éviter les réactions indésirables régionales.

Chez Chloé, le dosage des IgEs par ImmunoCapÒ, uniquement et fortement positif pour le pollen de dactyle et de phléole (>100 kU_A/L), confirmait le résultat des PT. De plus, l’interrogatoire et l’enquête alimentaire catégorielle éliminaient une fausse AA par ingestion d’aliments histamino-libérateurs ou riches en histamine.

Où l’on reprend l'interrogatoire

Mais le problème de l’angio-œdème et de l’urticaire restait entier chez cette enfant atteinte de DA. Il fallait donc reprendre l’interrogatoire en posant la question « Chloé n’avait-elle pas consommé autre chose ? ». Sa mère se souvint alors qu’à la fin du repas sa fille avait croqué deux bonbons colorés qu’elle lui avait donnés. Et elle dit à l’allergologue « Mais ce sont les colorants ! » Nous étions à une période où les risques éventuels des colorants et, plus généralement ceux des additifs suscitaient de nombreuses publications à l'origine d'une phobie exagérée, toujours aussi importante de nos jours (sinon plus), même si plusieurs articles ont permis de faire le tri entre les risques véritables (plutôt rares) et les risques fantasmés (plutôt nombreux).

L’allergologue demande alors plus de détails : « De quelle couleur étaient ces bonbons, et de quelle marque ? ». Et la mère de répondre : « Ils étaient de toutes les couleurs et n’avaient pas de marque ». On apprend que ces bonbons multicolores, achetés au marché chez un commerçant ambulant, étaient montés en forme de collier que Chloé portait autour du cou. La mère montra le collier où manquaient trois bonbons et c’est alors que l’allergologue suspecta le diagnostic…

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Que(s) examen(s) demandez-vous ?

Envoyez vos suggestions avant le 14 septembre 2023, à 13 heures en cliquant sur le bouton « Réagir » situé en bas à droite de cette page. (Vos réponses ne seront pas publiées).

La solution de cette énigme sera publiée sur Jim le 14 septembre 2023 dans l’après-midi.