Des complications, notamment infectieuses, peuvent émailler les suites de la chirurgie d’exérèse pancréatique. La plus fréquente est la fistule pancréatique (FP) cliniquement apparente qui concerne entre 10 et 30 % des malades et est grevée d’une mortalité de 1 %. De nombreux travaux se sont attachés à analyser les causes et le développement de ces FP ainsi que ceux des pancréatites aiguës postopératoires après pancréatectomie partielle (PAPOP). Des auteurs allemands rapportent leur expérience de 7 ans de duodénopancréatectomies céphaliques (DPC) et la valeur prédictive d’une hyperamylasémie (HAM) ou d’une hyperlipasémie (HAL) postopératoire sur la survenue d’une FP, les limites pour ces 2 valeurs étant fixées à 0,88 et 1 µmol/(s*L) (soit 52,8 et 60 UI/l).
Une cohorte de plus de 400 duodénopancréatectomies céphaliques
Tous les malades ont reçu des antibiotiques lors de l’induction anesthésique mais pas de somatostatine systématique. L’anastomose pancréatique au mono-filament résorbable a toujours été termino-latérale et le drainage, réalisé seulement quand le risque de FP paraissait élevé, retiré quand le drain donnait moins de 800ml/j. L’amylase et la lipase ont été dosées dans le liquide de drainage à J1 et J3 puis tous les 2 jours si la FP était patente.
Le scanner, en cas d’élévation de la CRP (C-Réactive Protein), a apprécié l’existence et le volume d’un épanchement abdominal, drainé alors sous scan, tandis qu’on prescrivait des antibiotiques adaptés. En cas d’échec (sepsis sévère, hémorragie abondante, défaillance viscérale, images de nécrose pancréatique), une pancréatectomie totale (PT) de sauvetage a été pratiquée pour PAPOP, celle-ci étant définie comme une inflammation radiologique du moignon pancréatique avec HAM. Le critère principal de jugement a été la comparaison de la morbidité postopératoire chez les sujets avec ou sans HAM.
Valeur prédictive de l’amylasémie post-opératoire
Parmi les 419 patients étudiés (239 hommes), 219 avaient une HAM (groupe GH) et 200 une amylasémie normale (GNH). Les GH avaient plus volontiers un parenchyme pancréatique mou et un canal de Wirsung étroit. Leur indice de masse corporelle (IMC) était moins élevé, ils étaient plus souvent diabétiques, et l’indication de leur DPC était plus souvent un cancer que chez les GNH.
Surtout, les complications graves ont frappé beaucoup plus les GH (52 vs 26 %) que les GNH avec 62 % de FP vs 13 %, 23 % d’hémorragies vs 5 %, 13 % de PT de sauvetage (vs 2 %), alors que la mortalité à 30 et 90 jours n’était que discrètement augmentée par rapport aux patients GNH. L’HAL à J1, J3, J5, J7 a été significativement plus fréquente dans le GH que dans le GNH, de même que l’élévation de la CRP et la leucocytose.
Dans le liquide de drainage, c’est le taux de lipase plus que celui de l’amylase qui a été corrélé à l’HAL. En analyse multivariée, les facteurs indépendants prédictifs de FP ont été l’IMC, la texture de la glande et l’HAM. Cette HAM s’est avérée aussi être un facteur prédictif de PT de sauvetage. Alors qu’aucune PT n’a été nécessaire chez les GH où seule l’amylasémie était augmentée, la moitié des PT a été réalisée chez des opérés présentant à la fois HAM, hyperleucocytose et élévation de la CRP.
Une hyperamylasémie à J1 si elle est associée à d’autres facteurs de risque, a une valeur prédictive pour annoncer des complications, fistules, hémorragies, abcès ou pancréatite aiguë postopératoires.
Dr Jean-Fred Warlin
