L’ouverture volontaire de l’intestin à la peau a été réussie pour la première fois en 1793 par Duret. L’iléostomie fut proposée en 1912 dans la rectocolite ulcéro-hémorragique (RCH), mais surtout utilisée depuis l’évagination de la muqueuse, qui protège la peau (1952).
Les stomies peuvent être temporaires (ex. protection d’une anastomose) ou définitives (ex. après amputation abdomino-périnéale du rectum-AAP). Elles peuvent être aussi latérales sur une anse amenée à la peau, assurant une dérivation plus ou moins complète des matières, ou être terminales, abouchant le bout proximal de l’intestin à la peau, et parfois le bout distal, en canon de fusil, ce qui facilite le rétablissement de continuité. Sinon le bout distal est fermé dans le péritoine, ou abouché à la peau, réalisant alors un canon de fusil avec les 2 orifices éloignés. Le siège des stomies latérales peut être iléal, colique transverse ou sigmoïdien (segments mobiles de l’intestin).
Pour protéger les anastomoses basses, la tendance est aux stomies latérales : iléostomies plutôt que colostomies transverses ou gauches sur baguettes. En revanche, les colostomies terminales, placées après repérage dans la fosse iliaque gauche, y abouchent le colon sigmoïde, après AAP ou intervention de Hartmann, réalisée en urgence (perforation ou ischémie) laissant un moignon rectal fermé en aval dans la grande cavité. Les iléostomies terminales, à situer aussi distales que possible (après proctocolectomie totale), sont en règle placées dans la fosse iliaque droite.
Le rétablissement de continuité, facile en cas de stomie latérale ou en canon de fusil, l’est beaucoup moins après intervention de Hartmann, justifiant en général une re-laparotomie, au point que 40 % des interventions de Hartmann ne sont point suivies de rétablissement de continuité.
Nous ne ferons que citer les sondes placées dans le jéjunum (jéjunostomies) dans un but de nutrition entérale.
Les iléostomies terminales ont pour principale indication les proctocolectomies (pour RCH ou polypose adénomateuse familiale). Les iléostomies latérales ont pour but de protéger une anastomose colorectale ou colo-anale, un traumatisme du rectum, ou de dériver les matières en amont d’une fistule. Les colostomies terminales sont pratiquées dans les AAP, les interventions de Hartmann ou certaines incontinences inappareillables, les colostomies latérales en amont d’une occlusion, ou en cas d’incontinence fécale.
L’iléostomies terminale a un retentissement physiologique, avec hyperhydratation des selles, compensée par une oligurie, perte augmentée en sodium, risque d’acidose hyperchlorémique et hyperuricosurie. Il faut alors donner des ralentisseurs intestinaux, de la vit. B12 et un régime pauvre en boissons et en graisses. A l’opposé, après un temps d’adaptation, les selles émises par une colostomie gauche sont quasi-normales.
Dr Jean-Fred Warlin
