Chez le grand prématuré, l’intérêt de la mesure du débit cardiaque par échographie-doppler au niveau de l’orifice aortique est limité, au cours des premiers jours de vie, par la persistance du canal artériel en aval. C’est dommage, parce que l’appareillage est souvent disponible dans les unités de soins intensifs néonatales.
AM Groves et coll. ont eu l’idée d’évaluer, à la place, la perfusion de la tête et du cou et celle de la partie basse du corps, en déterminant, par la même technique non invasive, le débit sanguin dans la veine cave supérieure (VCS) et dans l’aorte descendante (AoD), sous-ductale, respectivement.
Deux opérateurs chevronnés ont donc examiné 14 prématurés de moins de 31 semaines, « bien portants » (juste une brève PPC pour 11 d’entre eux), à plusieurs reprises au cours des 2 premiers jours. Ils utilisaient une sonde de 7 MégaHerz, et des incidences sous-costale et grand axe, latéro-sternale haute.
Le diamètre médian de la VCS mesurait 3,3 mm (extrêmes=2,5-4,5
mm), et celui de l’AoD, 4,5 mm (extrêmes=3,4-5,5 mm). A H48, la
valeur médiane de l’intégrale temps-vélocité (ITV) atteignait 9,3
cm dans la VCS, et 15,3 cm dans l’AoD.
On pouvait dès lors calculer le débit sanguin dans les deux
vaisseaux (débit = surface de la section X intégrale temps-vélocité
X fréquence cardiaque) et en fixer le 5ème percentile à 55
ml/kg/min dans la VCS et à 90 ml/kg/min dans l’AoD.
Malheureusement les répétabilités intra- et inter-observateurs
étaient médiocres, à l’exception des répétabilités
intra-observateurs du débit sanguin de la VCS (coefficient de 30
ml/kg/min) et de l’ITV de l’AoD (coefficient de 2,2 cm).
En définitive, un débit sanguin < 55 ml/kg/min dans la VCS peut faire craindre une mauvaise perfusion cérébrale, et un ITV < 4,5 cm dans l’AoD, une mauvaise irrigation de la partie basse du corps (l’ITV étant plus répétable que le débit sanguin, pour l’aorte). Des variations du débit de la VCS > 30 ml/kg/min, ou de l’ITV de l’AoD > 2,2 cm, semblent significatives, à condition d’être constatées par le même opérateur.
Tant que leurs techniques de mesure n’auront pas été standardisées, ces paramètres n’auront donc qu’une valeur d’appoint. Pour apprécier l’hémodynamique des grands prématurés au cours des deux premiers jours de vie, il faudra continuer à se fier aux paramètres cliniques (pression artérielle moyenne, temps de recoloration, fréquence cardiaque), malgré leurs pièges.
Dr Jean-Marc Retbi
