Depuis plus d'une décennie, en France tout particulièrement, des observations de scléroses en plaques (SEP) ou d'autres affections démyelinisantes (ADM) survenues après une vaccination contre l'hépatite B (HB), ont fait suspecter une relation causale entre l'administration de ce vaccin et l'apparition de maladies démyélinisantes. Cette possibilité s'appuyait sur une hypothèse physiopathologique : la parenté antigénique entre certains constituants du vaccin et la myéline.
Pour confirmer ou infirmer cet effet secondaire, plusieurs études épidémiologiques ont été diligentées dans le monde. La plupart d'entre elles ont conclu à une coïncidence temporelle et non à un lien de causalité tandis que deux études retrouvaient une discrète augmentation du risque. D'autres vaccins, en particulier les plus récents ont également été soupçonnés d'augmenter le risque d'ADM. Il en est ainsi d'un vaccin contre certains papillomavirus humains (HPV) pour le quel des observations isolées d'ADM à début brutal ont été rapportées deux à 4 semaines après l'injection.
Une étude cas-témoins sur un cinquième de la population de Californie du Sud
Annette Langer-Gould et coll. ont remis l'ouvrage sur le métier en s'appuyant sur les bases de données du système d'assurance santé Kaiser Permanente qui couvre environ 20 % de la population de Californie du Sud. Pour cette étude cas témoins, 780 cas d'ADM ont été rassemblés (dont 427 SEP et d'autres pathologies auto-immunes neurologiques comme des encéphalomyelites aiguës disséminées, des myélites transverses idiopathiques, des névrites optiques ou des syndromes cliniques isolés). Ces "cas" ont été comparés à 3 885 contrôles appariés par l'âge, le sexe, l'origine ethnique et le code postal (marqueur du niveau socio-économique). Pour tous ces sujets, les antécédents (datés) de vaccination dans les 3 ans étaient connus et ce pour tous les vaccins sans que l'on puisse toutefois distinguer primo-vaccination et rappel.
RAS pour le vaccin hépatite B
Pour le vaccin contre l'HB aucune association significative n'a été trouvée entre cette vaccination et l'apparition d'une ADM dans les 3 ans (que l'on utilise un modèle ajusté ou non ajusté). Ces résultats confirment donc ceux de la majorité des études épidémiologiques conduites sur le sujet depuis 15 ans. Il faut cependant peut-être souligner que le pourcentage de sujets vaccinés dans les 3 ans dans cette population était réduit (4 % pour les cas) ce qui a limité la puissance statistique de l'étude et qu'il y avait très peu de vaccinations chez des nourrissons.
HPV : pas de conclusion
Pour le vaccin HPV seules les femmes de 9 à 26 ans ont été étudiées. Quatre- vingt-douze cas ont été identifiés. Une tendance à l'augmentation de fréquence de la SEP a été constatée dans les 3 mois qui suivaient la vaccination par le vaccin quadrivalent. Mais il faut noter, que le nombre de cas était très limité au 3ème mois (n = 6), que cette tendance n'atteignait pas le seuil de significativité statistique, qu'elle n'a pas été constatée au delà de 3 mois et ne concernait ni les syndromes cliniques isolés ni les encéphalomyelites aiguës disséminées généralement considérés comme des précurseurs de SEP. Tout ceci explique que les auteurs eux-mêmes estiment que cette partie de leur travail est "non conclusive".
Une tendance à l'augmentation du risque dans les 30 jours qui suivent toute vaccination
Le travail de l'équipe américaine a également été élargi au risque d'ADM après n'importe quelle vaccination. Il est apparu que dans les 3 ans qui suivent une vaccination, la fréquence des ADM n'est pas modifiée (Odds ratio [OR] : 1,03 avec un intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre 0,86 et 1,22 ; NS). Cependant, quand on se limite aux sujets de moins de 50 ans et aux 30 jours qui suivent une vaccination quelle qu'elle soit, on constate une tendance à l'augmentation du risque d'ADM (OR : 1,57, IC95 entre 0,96 et 2,58). Mais il faut ajouter que cette tendance n'est plus constatée au delà de 30 jours après une vaccination et que parmi les 11 sujets ayant développé une SEP dans le mois suivant une vaccination on notait dans 3 cas l'existence d'un autre facteur de risque de SEP. Tous ces cas de SEP post vaccinale précoce ont régressé complètement après cette première poussée.
Des statistiques qui ne calmeront sans doute pas la polémique
Cette nouvelle étude donnera probablement lieu à des interprétations divergentes. Si un lien causal entre vaccin HB et ADM est infirmé une fois de plus, certains verront aussi très probablement dans ce travail une nouvelle raison de douter de l'innocuité à court terme des vaccins en général et de la vaccination contre l'HPV en particulier. Cependant pour les auteurs, la tendance constatée à une augmentation du risque d'ADM dans le mois qui suit une vaccination HPV ou dans les 3 mois qui suivent n'importe qu'elle vaccination doit être interprétée avec prudence. D'une part, car elle disparaît avec le temps, d'autre part, car elle ne concerne pas les syndromes généralement considérés comme des précurseurs de SEP, ce qui rend l'hypothèse d'une association fortuite plus vraisemblable, enfin parce que les effectifs pour ce qui concerne l'HPV sont très réduits.
Pour Annette Langer-Gould et coll. cette tendance limitée dans le temps, si elle était confirmée par des études ayant une plus grande puissance statistique, serait à rapprocher de la majoration du risque de poussées de SEP constatée après des infections respiratoires hautes. Cette augmentation provisoire du risque pourrait répondre aux mêmes mécanismes immunologiques non spécifiques et être liée à un effet pro-inflammatoire transitoire des vaccins.
Il n'est peut-être pas inutile de rappeler pour finir que depuis les premières vaccinations de Jenner au XVIIIe siècle, l'apparition de chaque nouveau vaccin suscite immanquablement la polémique sur ses effets secondaires. Et la contestation semble d'autant plus intense que le vaccin (sans être obligatoire) est recommandé à de larges pans de la population et que l'affection qu'il doit prévenir n'est susceptible de se manifester que dans de longues années.
Gageons que cet article entraînera lui aussi un grand nombre de réactions négatives sur JIM ou que seules les données chiffrées en faveur d'une facilitation transitoire possible de l'émergence clinique d'une SEP après vaccination seront mises en exergue par les ligues anti-vaccinales...
*C'est délibérément que nous avons adopté l'orthographe phantasme et non fantasme. Phantasme (admis par le Robert) est plus proche de l’étymologie grecque, plus ancien... et rappelle le vocabulaire psychanalytique...
Dr Céline Dupin
