La chirurgie bariatrique est efficace pour contrôler la glycémie des patients diabétiques de type 2. Les études d’interventions ont mis en évidence une rémission du diabète, avec des résultats variables selon la gravité et l’ancienneté de la maladie, le type d’intervention chirurgicale et la durée de suivi. A court terme, jusqu’à 95 % des patients sont en rémission. Mais après deux ou trois ans de suivi, on observe fréquemment « une réapparition » de l’hyperglycémie, alors que plus d’un quart des patients restent en rémission quelle que soit l’intervention. Qu’en est-il à plus long terme ? Mingrone et coll. rapportent maintenant les résultats d’un essai clinique avec 5 ans de recul.
Il s’agit d’une étude réalisée en Italie, en ouvert. Des patients diabétiques de type 2 (n = 60) ont été randomisés pour bénéficier d’une chirurgie bariatrique (bypass gastrique, n = 20 ; diversion bilio-pancréatique (DBP), n = 20) ou suivre un traitement médical intensif (n = 20). La rémission du diabète était définie par une glycémie à jeun < 1 g/l et une HbA1c < 6,5 % en l’absence de traitement antidiabétique depuis au moins un an. Précédemment publiés, les résultats à 2 ans montraient des taux de rémission de 75 % et 95 %, respectivement dans les groupes traités par un bypass et une DPB. A cinq ans, ces chiffres tombent à 37 % et 63 % ! Dans le groupe traité médicalement, aucun sujet n’était en rémission, ni à 2 ans, ni à 5 ans. Parmi les patients qui étaient en rémission à 2 ans, ce sont donc la moitié de ceux traités par un bypass et un tiers de ceux ayant une DBP qui sont en rechute. En ce qui concerne le critère « diabète bien équilibré » défini par une HbA1c < 6,5 % avec ou sans traitement, il était atteint par 27 % des sujets sous traitement médical, 42 % des patients traités par un bypass et 68 % de ceux ayant une DBP.
Selon le type de chirurgie, 1 à 2 tiers des patients ont "rechuté" à 5 ans
Des effets secondaires nutritionnels ont été observés essentiellement avec la DBP (hypoalbuminémie, carence en fer ostéoporose/ostéopénie). Aucun décès ni complication chirurgicale tardive n’ont été constatés.
Les mécanismes responsables de la rémission du diabète ne sont pas encore élucidés ; la perte de poids ne suffit pas à l’expliquer, ce qui est confirmé ici puisque les auteurs ne trouvent pas de relation entre la perte pondérale et la survenue d’une rémission. Il est donc probable que des modifications du tube digestif au niveau intestinal jouent un rôle important, ce qui peut expliquer les différences observées entre les effets du bypass et de la DBP.
Evalué à 5 ans, le traitement chirurgical s’est aussi soldé par une réduction de l’incidence des complications micro- et macro-angiopathiques, d’une amélioration du profil métabolique, de l’utilisation des traitements médicamenteux et de la qualité de vie en général.
En résumé, environ un tiers des patients avec bypass et deux tiers de ceux ayant une DBP sont en rémission d’un diabète 5 ans après l’intervention chirurgicale. Il ne faut pas oublier que ces interventions, en particulier la DBP sont les plus fréquemment responsables de complications nutritionnelles assez préoccupantes à l’échelle d’une grande population dont le suivi est loin d’être optimal. Par ailleurs, il n’y a pas encore de données fiables disponibles avec autant de recul avec la sleeve gastrectomie qui pourrait être moins efficace mais aussi moins risquée.
En pratique, il semble donc prématuré de proposer les interventions malabsorptives, en particulier la DBP, sur la simple indication du traitement du diabète de type 2, en l’absence d’une obésité par ailleurs invalidante.
Dr Boris Hansel
