Un quart des accouchements prématurés concernent les grossesses gémellaires qui ne représentent pourtant que 1,5 % de l’ensemble des grossesses. Les préventions efficaces qui fonctionnent pour les grossesses monofœtales (progestérone, cerclage) ne sont pas forcément adéquates pour les grossesses multiples d’où l’idée d’utiliser un pessaire qui pourrait tout à la fois soutenir le col et l’orienter vers le sacrum, réduisant ainsi la pression du contenu utérin sur le canal cervical.
C’est la méthode évaluée dans un essai randomisé ouvert, mené dans 12 pays à travers le monde, auprès de femmes enceintes de jumeaux. Après mesure échographique du col entre 20 et 24 SA et traitement antibiotique en cas d’infection vaginale, un pessaire en silicone de taille adaptée a été mis en place chez 590 femmes tandis que les 590 du groupe contrôle bénéficiaient d’une prise en charge classique. Le pessaire restait en place jusqu’à 37 SA sauf nécessité à le retirer (décision de déclenchement, rupture des membranes, saignements, inconfort de la patiente).
Pas moins d’accouchements avant 34 SA
Le pessaire n’a pas modifié le nombre d’accouchement avant 34 SA ni la morbi/mortalité néonatale même après ajustement à la mesure du col lors de la pose. L’analyse en sous-groupe n’a pas montré non plus de bénéfice chez les 214 femmes avec un col ≤ 25 mm.
Aucun traumatisme vaginal n’a été rapporté à la pose ou au retrait du pessaire en dehors d’un cas d’œdème du col qui a nécessité un retrait sous anesthésie générale. Les pertes vaginales ont été deux fois plus nombreuses dans le groupe pessaire (42% vs 20 %) mais les infections à streptocoque B, mycoses ou Chlamydiae étaient comparables. De même, le pessaire n’a pas été source d’inconfort. Sur les 4 chorioamniotites relevées, 3 ont concerné le groupe pessaire.
Après quelques études aux résultats discordants quant à l’utilité du pessaire sur la prévention de l’accouchement prématuré dans les grossesses monofœtales, celle-ci permet au moins d’abandonner l’idée pour les grossesses multiples.
Marie Gélébart
