L’insulino-résistance ne concerne pas seulement les patients diabétiques de type 2. On la retrouve aussi dans 1 cas sur 2 d’accident vasculaire cérébral (AVC) ou d’accident ischémique transitoire (AIT) survenant chez des patients non diabétiques. Une prise en charge diététique et l’exercice physique parviennent à réduire l’insulino-résistance, mais cela ne suffit pas toujours.
Dans les années 1990 a émergé une nouvelle classe thérapeutique, les glitazones, qui, agissant sélectivement sur le récepteur activé par les proliférateurs de peroxysomes, se placent parmi les médicaments insulino-sensibilisants les plus puissants. Rapidement toutefois leurs effets indésirables ont suscité la suspicion et les autorisations de mise sur le marché ont été suspendues en France. Dans d’autres pays elles ne sont plus utilisées que dans des situations particulières, comme la prise en charge des lipodystrophies.
Un essai de prévention secondaire
L’une de ces molécules, la pioglitazone, fait cependant l’objet d’un nouvel essai, destiné à évaluer son intérêt dans la prévention secondaire chez des patients ayant un antécédent récent d’AIT ou d’AVC, non diabétiques mais présentant une insulino-résistance. Au total 3 876 patients ont été randomisés pour recevoir de la pioglitazone ou un placebo.
Au cours des 5 ans de suivi, une récidive d’AVC ou d’AIT est survenue chez 9 % des patients sous pioglitazone, contre 11,8 % dans le groupe placebo (Hazard Ratio [HR] 0,76 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,62 à 0,93). L’apparition d’un diabète est aussi moins fréquente dans le groupe sous pioglitazone (3,8 % vs 7,7 %). Enfin la mortalité toute cause n’est pas significativement différente d’un groupe à l’autre (HR 0,93 ; IC 0,73 à 1,17).
En ce qui concerne les effets indésirables, sujet brûlant s’il en est pour cette classe thérapeutique, il n’est pas noté un nombre supérieur d’insuffisance cardiaque ou de cancer dans le groupe pioglitazone. En revanche, les prises de poids de plus de 4,5 kilos sont plus fréquentes (52,2 % vs 33,7 %), de même que l’apparition d’œdèmes (35,6 % vs 24,9 %) et la survenue de fractures nécessitant une hospitalisation ou une intervention chirurgicale (5,1 % vs 3,2 %).
Mises en garde, malgré des résultats favorables
L’éditorialiste du New England Journal of Medicine qui publie cet essai précise que ces résultats convaincants pourraient inciter les praticiens à « se précipiter » pour prescrire de la pioglitazone. Il exprime toutefois quelques mises en garde, notamment sur le fait que les patients inclus dans l’étude n’avaient que des séquelles neurologiques mineures et répondaient à des critères très sélectifs (notamment l’absence d’insuffisance cardiaque) après une évaluation précise de leur insulino-résistance. L’on peut considérer que, en l’état actuel des connaissances, il s’agit du minimum requis en termes de mises en garde.
Dr Roseline Péluchon
