Chez les patients victimes d’un arrêt cardiorespiratoire (ACR) survenu en dehors du milieu hospitalier, le pronostic vital est en général médiocre. De nombreux moyens ont été tentés pour essayer d’améliorer quelque peu ces résultats désespérants. L’hypothermie thérapeutique fait partie de ces stratégies de sauvetage ; elle a fait l’objet de quelques essais randomisés isolés qui, il faut le reconnaître, n’ont pas emporté la conviction, tant leurs conclusions se sont avérées divergentes. Une revue systématique de la littérature internationale apporte son éclairage sur cette approche qui n’est utilisée que rarement dans la pratique courante. L’exploration des bases de données électroniques a ainsi permis de sélectionner six essais randomisés regroupant au total 1 391 patients, tous victimes d’un ACR sur la voie publique. Les manœuvres de réanimation avaient permis le maintien des fonctions vitales et le transfert en unité de soins intensifs. Deux stratégies ont été comparées après tirage au sort : hypothermie thérapeutique (température centrale comprise entre 32 et 34°C) et maintien de la température à des valeurs normales ≥ 36°C dans les groupes témoins. Les principaux critères de jugement ont été la mortalité globale et le pronostic neurologique.
Une réduction de la mortalité et des séquelles neurologiques plus ou moins significatives ?
La comparaison intergroupe a révélé que l’hypothermie thérapeutique était associée à une réduction non significative de la mortalité globale, le risque relatif (RR) correspondant étant estimé à 0,90 (intervalle de confiance à 95 %, [IC], 0,77-1,04; p = 0,15, I(2) = 34 %), voisin de celui observé en cas de trouble du rythme accessible à la cardioversion (RR 0,89; IC, 0,74-1,08, p = 0,25, I(2) = 46 %). La mortalité globale s’est trouvée cependant significativement réduite par l’hypothermie après exclusion d’un essai qui avait autorisé une hypothermie légère dans le groupe témoin, le RR étant alors de 0,83 (IC, 0,71-0,96; p = 0,01, I(2) = 0 %). Par ailleurs, le pronostic neurologique n’a pas été amélioré par l’hypothermie thérapeutique, le RR de séquelles neurologiques étant en effet estimé, versus témoins à 0,87 (IC, 0,74-1,03, p = 0,10, I(2) = 54 %). Ce RR s’est avéré similaire en cas de trouble du rythme accessible à une cardioversion, soit 0,87; IC, 0,70-1,07, p = 0,19, I(2) = 63 %). Un bénéfice neurologique significatif a cependant été constaté après exclusion de l’essai déjà évoqué, le RR passant en effet à 0,82 (IC, 0,70-0,95; p= 0,01, I(2) = 19%).
L’hypothermie thérapeutique mise en route dans les suites d’un ACR survenu en dehors du milieu hospitalier et récupéré – tout au moins pour ce qui est des fonctions vitales, diminue la mortalité globale de manière non significative et son bénéfice neurologique suit la même tendance. L’absence d’efficacité de cette stratégie révélée par cette méta-analyse est cependant étroitement influencée par l’inclusion d’une étude où une hypothermie légère avait été utilisée dans le groupe témoin.
Dr Catherine Watkins
