Où l’on constate que les réticences vis-à-vis du tiers payant demeurent en partie légitimes

Paris, le mardi 6 août 2019 – En arrivant avenue de Ségur, Agnès Buzyn a décidé, au grand soulagement des professionnels de santé, d’adopter une stratégie très différente de celle de son prédécesseur vis-à-vis de la généralisation du tiers payant : la persuasion de la justesse et de l’utilité du système plutôt que l’autoritarisme. Sa conviction est que les années de pratique permettront d’apaiser les réticences des professionnels de santé, grâce notamment à une amélioration des dispositifs techniques.

Spontanéité encadrée

De fait, la pratique du tiers payant a connu une importante progression : augmentant de dix points en moyenne chez les médecins au cours de l’année 2018. Ainsi, chez les omnipraticiens, la moitié des actes sont désormais facturés en tiers payant (mais seulement 14,1 % ont donné lieu à un tiers payant intégral), tandis que cette méthode concerne 26,2 % des actes chez les spécialistes. Avérée, cette hausse est-elle seulement le signe d’une adhésion sincère des praticiens ? Bien sûr, les demandes des patients et l’amélioration des dispositifs favorisent cette évolution. Mais elle est également la conséquence d’une multiplication des situations face auxquelles la pratique du tiers payant pour la part AMO (Assurance maladie obligatoire) s’impose ; une diversification des contraintes que certains pourraient considérer comme une généralisation déguisée. Ainsi, dans un billet publié dimanche, la Fédération des médecins de France (FMF) énumère la longue liste des actes où le tiers payant est incontournable : de l’accident du travail à la grossesse en passant par les patients en affection longue durée (ALD), relevant de la Couverture médicale universelle (CMU), de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) ou de l’Aide médicale d’État (AME), sans compter différentes consultations de dépistage et de prévention. Autant de situations qui contribuent certainement à faire progresser la part du tiers payant et à expliquer qu’aujourd’hui la moitié des actes des généralistes soit ainsi facturée.

Des délais de paiement en constante amélioration et très majoritairement inférieurs à quatre jours

Cependant, si ces contraintes sont acceptées c’est qu’elles s’accompagnent d’un dispositif qui fonctionne plutôt efficacement. Ainsi, aujourd’hui, selon le dernier bilan de l’Assurance maladie, le délai de paiement des feuilles de soins électroniques (FSE) (tous professionnels de santé confondus) est en moyenne de 2,89 jours. Une durée qui n’a cessé de se réduire : elle était ainsi de 3,17 jours au second semestre 2018. De la même manière, 90 % des factures sont désormais traitées en moins de quatre jours, contre cinq jours au printemps de l’année dernière. Pour tous les professionnels de santé, la situation s’est améliorée : le délai est le plus court pour les orthophonistes (2,77 jours en moyenne) et le plus long pour les masseurs kinésithérapeutes (3,01 jours). Par ailleurs, on ne note pas de disparités flagrantes en fonction des CPAM : aucune ne présente de délai supérieur à quatre jours. Les délais les plus longs sont observés à Mayotte (3,71 jours) et les plus courts en Guadeloupe et Martinique (2,47 jours).
Ces résultats satisfaisants qui pourraient contribuer à une conversion (presque) spontanée des professionnels de santé n’excluent cependant pas quelques dysfonctionnements. La FMF relève ainsi comment il y a quelques jours, à la fin du mois de juillet, « le service de traitement des Feuilles de soins électroniques a subi un incident technique majeur national, perturbant d’une part l’envoi des ARL (Avis de Réception Logique), mais aussi et surtout le paiement aux professionnels de santé des actes en tiers payant ». Si l’incident a pu être assez rapidement résolu, le syndicat signale néanmoins qu’un « certain nombre de médecins, qui pratiquent de façon importante le tiers payant, ont vu leur trésorerie mise en péril… alors que les factures ont continué à arriver ». Tandis que cet incident rappelle combien pourrait être périlleux un système de facturation totalement dépendant du tiers payant, il a également mis en évidence les lacunes majeures de l’Assurance maladie en termes de communication. En effet, les excuses ont été rares et locales, tandis qu’au niveau national, seul un message sibyllin a été diffusé sur EspacePro, dont la popularité auprès des professionnels de santé n’est pourtant pas parfaite. Constatant ces limites, la FMF note : « Le seul point positif, si on peut dire, c’est que des milliers de FSE vont avoir été payées au-delà du délai réglementaire de 7 jours (…) et donc entraîner soit une pénalité forfaitaire de 1 euros pour chaque facture payée le huitième ou le neuvième jour ouvré, soit une pénalité égale à 10 % de la prise en charge par l’Assurance maladie calculée pour chaque facture payée à compter du dixième jour ouvré ». D’ailleurs, compte tenu de l’ampleur de l’incident et de l’absence de communication claire, la FMF estime que « la CNAM s’honorerait de payer cette compensation dès à présent » et non « lors du semestre qui suit celui au titre duquel elles sont dues ».

La confiance encore à construire

Aurélie Haroche