La pancréatite aiguë est la deuxième cause la plus fréquente
d'hospitalisation en pathologie digestive avec un taux de mortalité
global de 0,5 %. La pancréatite aiguë biliaire (PAB), dont
l’incidence est en constante augmentation (35 à 60 % des cas) est
due au passage de calculs biliaires entraînant une autodigestion
avec une réaction systémique plus ou moins marquée. Elle progresse
vers une défaillance multi viscérale chez 20 % des patients avec
une issue fatale dans 2 à 14 % des cas. A l’opposé, les mini
calculs biliaires sont souvent évacués dans les 24 à 48 heures.
Aussi l’accès rapide à la bili-IRM et l’échoendoscopie
bilio-pancréatique remplace maintenant une procédure invasive
d'ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography)
pour plus des deux tiers des patients. Le timing et la
disponibilité du cathétérisme biliaire endoscopique dans les petits
hôpitaux périphériques français sont un sujet
d’actualité.
Importance de la disponibilité de l’ECRP
Sur le même thème le National Inpatient Sample ou NIS
rapporte une vision réaliste et chiffrée sur 1 000 hôpitaux
américains.
Cette étude robuste permet d’ajuster les variables potentielles de confusion en comparant les 313 557 patients hospitalisés pour PAB dans un centre périurbain ou tertiaire et les 12 209 analysés dans les hôpitaux ruraux. Le score de propension inclut 2 562 patients dont les caractéristiques sont similaires à 88 %. Le gain sur la mortalité est néanmoins contrebalancé par des coûts et une durée de séjour plus élevés dans les centres pratiquant le cathétérisme biliaire.
Recommandations des sociétés savantes
La gestion de la PAB a été revue par les sociétés savantes après des décennies de débats. Une ERCP précoce n'est pas indiquée lors des pancréatites mineures et n'apporte aucun avantage clinique dans les formes sévères. Seule la présence d’une cholangite et/ou d’une obstruction biliaire coexistantes indique la réalisation d’un cathétérisme biliaire précoce. La cholécystectomie chez les patients atteints de PAB doit être réalisée lors de la même hospitalisation et retardée chez ceux atteints de PAB sévère. La sphinctérotomie peut également être considérée comme un traitement définitif chez les patients inopéables.Ces deux publications vont donc dans le même sens : seuls les hôpitaux équipés de biliIRM, echoendoscopie et ERCP sont à même de prendre en charge les patients les plus graves, dont l’état clinique peut également justifier un passage en réanimation.
Sur une période de 10 ans l’impact de la disponibilité de l’ERCP sur la mortalité hospitalière a été précisé dans la pancréatite biliaire. L'indisponibilité de l'ERCP apparaît significativement associée à un taux de mortalité plus élevé avec l'appariement sur un score de propension et l'analyse multivariée. Ces résultats sont en accord avec les dernières recommandations de traitement des PAB et prônent un accès rapide aux techniques d’imagerie couplées au cathétérisme biliaire.
Dr Sylvain Beorchia
