Leçons du monde d’avant pour préparer le monde d’après

Paris, le samedi 18 avril 2020 - Imprévisible. Crise inédite. Les commentateurs n’ont de cesse de répéter que la crise sanitaire à laquelle nous faisons face n’avait été (et n’aurait pu être ?) envisagée par aucun spécialiste, aucun institut. De telles déclarations sont notamment destinées à nuancer la violence de certaines critiques formulées contre les gouvernements. Il est vrai que les réactualisations fréquentes par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) de ses informations sur le niveau de préparation du monde à une "pandémie" n’ont semble-t-il pas été assez convaincantes pour inciter la plupart des pays du monde à une attention soutenue.

Souviens-toi de 69

Néanmoins, parallèlement à cette conviction forte régulièrement exprimée du caractère imprévisible de cette pandémie, en raison de notre habitude d’analyser le présent en utilisant les enseignements du passé, beaucoup ont rappelé y compris dans ces colonnes que de précédentes épidémies au cours du siècle dernier avaient pu entraîner d’importantes surmortalités et un dépassement des capacités de soins. Satisfaisantes pour l’esprit, et permettant de mesurer combien nous vivons un éternel recommencement, ces comparaisons pourraient cependant ne pas être totalement suffisantes pour convaincre que la situation actuelle aurait pu être mieux préparée, tant les évolutions ont été nombreuses.

Des fléaux réguliers

Pourtant, même l’histoire très récente comptait des éléments révélateurs de quelques-uns des points clés de la crise actuelle, notamment concernant les capacités des hôpitaux. Il suffisait ainsi de se pencher sur le récit des épidémies de grippe du siècle actuel pour préjuger que les hôpitaux français pourraient être rapidement dépassés par une crise plus grave. « Depuis mi 2013, les grippes saisonnières de l’hiver 2013/2014, et dans une moindre mesure celles de l’hiver 2015/2016 comme celle de l’hiver en cours ont eu peu d’impact sur la mortalité. C’est loin d’être le cas pour les quatre autres hivers de la période, à commencer par ceux des trois dernières années : sur les premiers mois de 2019, Santé publique France a observé un « excès de mortalité », toutes causes confondues, de 12 000 environ au cours de l’épidémie de grippe, à comparer à celui observé en 2016-2017 (21 000 environ) et 2017-2018 (18 000 environ). En croisant ces données d’état civil avec celles qui remontent du système de soins (médecins et hôpitaux du réseau « sentinelle »), Santé publique France produit une estimation du nombre de décès qui peut être attribué en première intention à la grippe, et qui représente environ 70 % de cet « excès de mortalité ». La grippe n’est en effet pas la seule épidémie hivernale, et une modélisation est nécessaire : elle est permise par l’observation répétée, sur de nombreuses années, de la succession d’épidémies de grippe et de gastro-entérite notamment » analyse l’INSEE dans une note récente publiée sur son blog (qui invite donc par ailleurs à ne pas précipiter les interprétations concernant la mise en évidence de surmortalités).

Les années se suivent…

Ces surmortalités ont quasiment systématiquement coïncidé avec quelques semaines particulièrement difficiles pour les établissements hospitaliers. Ainsi, nous écrivions dans nos colonnes le 13 janvier 2017 : « "Les très équipés hôpitaux français ont été débordés par des dizaines de patients, fiévreux et toussant, redoutant d’être atteints par la grippe et parfois (mais pas toujours) victimes de graves complications. Une situation imprévisible ? Sans doute pas ! ". C’est ainsi que nous débutions il y a deux ans un article sur l’épidémie de grippe qui frappait la France. Les papiers consacrés à la crise par le JIM et la presse en général décrivaient en effet une situation proche de celle que nous vivons aujourd’hui. Aucune leçon n’a donc été apprise depuis deux ans ou depuis la canicule de 2003 ? Les scénarios apparaissent très similaires. D’abord, comme il y a treize ans, il semble que les services des pompes funèbres apportent sur l’ampleur de la situation des informations plus pertinentes que les (lénifiants) rapports des organes de veille sanitaire. Ainsi, selon le réseau de surveillance Sentinelles-INSERM, 784 000 personnes ont consulté un médecin pour une grippe au cours des quatre dernières semaines et depuis le 1er novembre, 52 personnes admises pour une infection grippale sont mortes en réanimation. Mais le bilan, beaucoup le savent déjà, sera bien plus lourd. Et pour s’en persuader, il suffit d’interroger les réseaux des pompes funèbres. Partout les agences évoquent une activité en forte hausse par rapport à l’année dernière », relevait-on dans un texte permettant non seulement de deviner l’impact de l’épidémie de 2017-2018 mais également celle de 2015-2016.

Plan blanc

Outre les signalements tragiques des pompes funèbres, ces épidémies de grippe meurtrières conduisaient souvent à des réorganisations temporaires des établissements hospitaliers. Ainsi constatait-on en 2015 : « A Strasbourg où l'activité des Samu a augmenté de 80 %, comme à Besançon, Belfort, Avignon, Toulon, Mulhouse, Toulouse, Rennes, Bordeaux ou encore Rouen, l'engorgement des cabinets des omnipraticiens et bientôt des hôpitaux a entraîné le déclenchement de l'alerte sanitaire (…). Si la vigilance des Agences régionales de l'hospitalisation (ARH) et de la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS) est de rigueur sur l'ensemble du territoire, l'accent est surtout mis en Alsace, Auvergne, Ile-de-France, dans le Nord-Pas-de-Calais, en Provence Alpes Côte d'Azur (PACA) et dans la région Rhône-Alpes où une « situation très tendue » a été observée. Ces six régions bénéficient depuis hier du déclenchement du plan blanc qui prévoit l'augmentation du nombre de lits mais aussi un renforcement des moyens matériels et humains. La mise à disposition de nouveaux lits est rendue possible par la déprogrammation des admissions non urgentes. Il s'agit en outre de rappeler le personnel disponible ou de transférer les professionnels de santé exerçant dans d'autres services. Parallèlement à ce plan blanc, un « plan bleu », qui concerne les maisons de retraite et qui prévoit notamment une collaboration active entre les établissements d'hébergement et les services hospitaliers en cas de crise, pourrait être déclenché si la situation l'exigeait, comme l'a indiqué le secrétaire d'Etat aux Personnes âgées, Catherine Vautrin ». Ainsi, la dynamique qui a été déployée au début du mois de mars 2020 s’était-elle déjà imposée (à une échelle réduite) les hivers précédents, il est vrai pour des périodes beaucoup plus courtes.

Des malades refusés en réanimation

Le déclenchement du plan blanc était rendu nécessaire le plus souvent par l’engorgement des services d’urgences, mais également des unités de réanimation. « "Il y a des gros soucis dans les services de réanimation qui ont refusé un grand nombre de patients le week-end dernier", a déclaré le secrétaire du Mouvement de défense de l’hôpital public, Bernard Granger, en citant les hôpitaux de Bicêtre (le Kremlin-Bicêtre, Val-de-Marne), Cochin (Paris VIe) et Louis-Mourier (Colombes, Hauts-de-Seine). Cette saturation est la conséquence des épidémies de grippe et de pneumonie qui sévissent actuellement, selon Bernard Granger. Le patron de la réanimation de Bicêtre, le professeur Christian Richard, confirme cette "tension". "En hiver, la demande est toujours très forte et elle s'est accentuée ces derniers jours. Nous avons effectivement refusé certains malades pour lesquels le Samu a dû trouver une autre solution" » signalait par exemple Le Parisien le 12 janvier 2011. Ces situations de crise (présentées dans les journaux d’une façon assez proche de la crise d’aujourd’hui, avec les mots « hécatombes » ou « catastrophes » et la mise en avant de cartes rougies par les surmortalités pressenties) perdurant quelques semaines tout au plus, étaient toujours l’occasion pour les syndicats de se désoler que des épidémies saisonnières, parfaitement prévisibles, mettent tant à mal nos services hospitaliers. Les suppressions de lits étaient ainsi régulièrement dénoncées. Marie-Georges Fayn revenait le 30 janvier 2017 dans sa revue de presse préparée pour le site Réseau CHU : « "Pourquoi un banal virus grippe les hôpitaux ?" questionne les Dernières Nouvelles d’Alsace. L'épidémie de grippe dévoile-t-elle un système de santé défaillant ? interroge Arte. Dans un communiqué en date du 12 janvier, la Fédération hospitalière de France a déploré le défaut d'anticipation du gouvernement qui n'a pris conscience de l'ampleur de la situation que cette semaine. Selon la FHF, cette situation est une conséquence des "limites de la politique de suppression de lits et d'économies au rabot". Et l’instance de plaider pour « une politique de santé basée sur des réformes structurelles qui soutiennent les hôpitaux publics dans leurs missions"» et concluait plus loin : « Pour faire face à l’afflux de patients, les hôpitaux ont mobilisé toutes leurs ressources et expliqué leurs nouvelles organisations dans des communiqués ou lors de points presse. Ils ont notamment réuni des cellules de crise quotidiennement, ouvert des unités temporaires, transformé des lits de chirurgie en lits de médecine avec des spécialistes médicaux allant au chevet des patients, installé un deuxième lit dans certaines chambres à 1 lit. Dans un communiqué le CHU de Montpellier dispensait les règles de base pour limiter la propagation d’un virus très contagieux (se laver les mains très régulièrement, limiter les contacts directs, éviter les lieux fréquentés, éternuer et tousser en se couvrant la bouche, porter un masque si nécessaire) ». Ainsi, on le voit, et cela n’est guère une surprise, les recommandations de l’observation des mesures barrières et du port du masque faisaient partie de l’exégèse habituelle des épidémies d’hier.

Des structures modulaires ?

La lecture de ces "archives" rappelle également que de nombreuses pistes d’amélioration étaient suggérées. Le médecin et journaliste Jean-Daniel Flaysakier proposait par exemple sur son blog à l’approche des épidémies hivernales la mise en place de structures « provisoires modulaires » permettant d’accueillir plusieurs lits et qui pourraient être gérées par des médecins ayant récemment cessé leur activité et des jeunes praticiens venant d’achever leur internat et pas encore installés. « Evidemment mobiliser à l’avance a un coût. Mais gérer la pénurie de lits et de médecins, devoir rouvrir en catastrophe des services, annuler des interventions tout cela a aussi un coût » concluait-il.

Explosion imprévisible en réanimation

Entendre de façon sérieuse ces alertes n’aurait probablement pas été suffisant pour éviter les mesures drastiques mises en œuvre aujourd’hui, tel que le confinement, notamment parce qu’une différence majeure existe entre les épidémies meurtrières de grippe des années précédentes et l’épidémie de Covid-19 : l’afflux de patients en réanimation considérablement plus élevé. Ainsi, selon les données de Santé publique France, jusqu’au 31 mars, 8 318 personnes infectées par SARS-CoV-2 ont été admises en réanimation, quand les épidémies de grippe de 2012 à 2017 ont conduit entre 1099 et 2465 personnes en réanimation. Cette différence importante suggère qu’une meilleure préparation des établissements hospitaliers n’aurait peut-être pas permis d’éviter certaines des conséquences de la crise actuelle. Néanmoins, et alors qu’un rapport de l’OCDE semble établir une corrélation claire entre le nombre de lits par habitant et la résistance à l’épidémie (avec pour critère le nombre de décès), on mesure combien les alertes au cours des épisodes grippaux de ces dernières années auraient mérité d’être entendues, ne serait-ce que pour offrir aux équipes hospitalières de meilleures conditions de combat.

Alors qu’on ne cesse aujourd’hui de gloser sur le monde d’après, il apparaît important de ne pas oublier les leçons du monde d’avant.



On pourra relire :

La note de Marie-Georges Fayn : http://www.reseau-chu.org/article/janvier-2017-alerte-a-la-grippe/

Le bilan des épidémies de grippe de 2012 à 2017 par Santé publique France : https://blog.insee.fr/mourir-de-la-grippe-ou-du-coronavirus-faire-parler-les-chiffres-de-deces-publies-par-linsee-avec-discernement/

Aurélie Haroche