Vaccination chez l’adulte, recommandations américaines

En Octobre 2019, le Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) ainsi que diverses autres instances, dont les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont approuvé, aux Etats-Unis un programme actualisé des vaccinations de l’adulte. Il inclut plusieurs recommandations élaborées à partir de recherches bibliographiques précises pour chaque vaccin, portant sur l’épidémiologie et le poids clinique de l’infection en cause, l’efficacité et la tolérance du vaccin, la qualité des preuves, la faisabilité d’implantation du programme vaccinal et son coût économique.

Concernant la grippe, une vaccination de routine est préconisée en l’absence de contre-indication. Aucun type de vaccin particulier n’est recommandé. Un vaccin vivant atténué (LAIV) est une option chez les sujets de plus de 45 ans, à l’exception des immuno déprimés (dont les sujets VIH+), des sujets aspléniques (anatomiques ou fonctionnels), des femmes enceintes, de ceux en contact étroit ou soignant des personnes sévèrement immunodéprimées. La contre-indication du LAIV concerne également les sujets ayant pris un traitement anti grippal dans les 48 heures précédentes, présentant une fuite de liquide céphalo-rachidien ou un implant cochléaire, enfin ceux ayant présenté un syndrome de Guillain Barré dans les 6 semaines suivant l’injection d’une dose de vaccin anti grippal.

Vaccins contre les hépatites, peu de changement

En Juin 2019, l’ACIP a conseillé une vaccination contre l’hépatite A pour toutes les personnes VIH+, âgées de plus d’un an. Pour le reste, les recommandations n’ont guère varié. Elles concernent les malades porteurs d’une hépatopathie chronique, les voyageurs dans des pays à endémie forte ou intermédiaire, les sujets en contact étroit avec un voyageur revenant d’une zone d’endémie, les homosexuels masculins, les toxicomanes IV ou non IV, les sujets exposés, tels les laborantins. Par contre, les pathologies en rapport avec des troubles de la coagulation ont été retirées de la liste des indications. Un schéma de 2 injections de vaccin HepA (ou de 3 doses d’HepA-HepB) est également proposé aux femmes enceintes à risque. Enfin, toute personne, sans risque particulier mais désirant être vaccinée peut aussi bénéficier de la vaccination anti-hépatite A.

Pour l’hépatite B, la liste des populations à risque, donc à vacciner, n’a pas été modifiée. Elle inclut les malades atteints d’hépatite C, de cirrhose ou stéatose hépatique, d’hépatopathie alcoolique ou auto-immune, d’élévation de plus de 2 fois la normale des transaminases. Elle concerne également les patients VIH+, ceux ayant des partenaires sexuels à risque, les homosexuels masculins, les toxicomanes IV, ceux exposés professionnellement à des contacts per cutanés ou muqueux, les diabétiques de moins de 60 ans (et, éventuellement, après concertation, ceux de plus de 60 ans), les prisonniers, les voyageurs dans des zones à forte endémie. La grossesse, s’il existe un risque d’infection ou d’évolution défavorable liée à une contamination, a été ajoutée aux indications. Par contre, la double vaccination, anti hépatite B et C n’est pas recommandée durant la gestation, en l’absence de données précises sur son innocuité.

Rattrapage pour les vaccins anti-HPV

En 2019, l’ACIP s’est prononcée pour une vaccination contre les papilloma virus humains (HPV) de rattrapage chez tous les sujets jeunes jusqu’ à 26 ans d’âge, non correctement vaccinés. Précédemment, cette mesure concernait les femmes jusqu’ à 26 ans mais les hommes jusqu’ à seulement 21 ans. Au-delà, entre 27 et 45 ans, la décision doit être prise individuellement et partagée car le bénéfice de la vaccination est moindre dans cette tranche d’âge. Elle n’est pas autorisée après 45 ans. On rappelle qu’une infection à HPV est souvent transitoire et asymptomatique mais qu’elle peut aussi être à l’origine de cancers du col utérin, de l’anus, du pénis, du vagin, de la vulve et de la sphère oro pharyngée. Cette infection peut être acquise dès le début de l’activité sexuelle mais peut aussi survenir plus tardivement ; les adultes sexuellement actifs restent exposés. Biologiquement n’existe aucun dosage d’anticorps qui pourrait permettre de préciser s’il existe ou non une immunisation. Autre élément à prendre en compte dans la politique vaccinale : l’efficacité de la vaccination est d’autant plus forte que les sujets n’avaient pas été, préalablement, exposés à l’HPV. Elle est moindre chez ceux ayant déjà été en contact ou immunodéprimés. Enfin, on se doit de rappeler que la vaccination anti HPV est uniquement prophylactique ; elle ne joue pas sur la progression en cas d’infection, ne modifie pas le délai d’élimination du virus, ni n’aide au traitement d’un malade.

Les indications de la vaccination Rougeole-Oreillons-Rubéole (ROR) n’ont été que peu actualisées. Seule a été rajoutée l’indication pour les professionnels de santé nés à partir de 1957 sans immunité patente vis-à-vis du ROR. Elle est aussi possiblement envisageable pour ceux nés avant cette date. Ils doivent alors recevoir 2 doses, à au moins 4 semaines d’intervalle, pour le vaccin contre la rougeole et les oreillons et une dose MMR pour l’immunité rubéolique.

En 2019, l’ACIP préconise de vacciner contre le méningocoque B tous les sujets de 10 ans ou plus présentant une déficience en complément, traités par inhibiteurs du complément, aspléniques ou travaillant en laboratoires, tels les microbiologistes et les laborantins. Ils doivent alors bénéficier d’une dose de rappel de MenB, un an après une vaccination complète, puis tous les 2 ans tant que le risque persiste. Pour les individus de plus de 10 ans, à risque accru, il est recommandé, lors d’une épidémie, une simple dose de rappel s’il existe un délai d’un an ou plus après vaccination complète.

Vaccin anti pneumococcique à 13 valences chez tous les plus de 65 ans

Concernant la vaccination anti pneumococcique, le vaccin PCV13 (vaccin conjugué anti pneumococcique à 13 valences) doit, après décision partagée, être utilisé chez tous les individus de 65 ans ou plus, non immunodéprimés, ne présentant pas de fuite de liquide céphalorachidien ou d’implant cochléaire et n’ayant pas été précédemment vaccinés par le PCV 13. Tous les autres doivent recevoir une dose du vaccin PPSV23 (vaccin polysaccharidique à 23 valences). En effet, le Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) peut causer des maladies graves mais, de par la vaccination dans l’enfance, il tend à exister une immunité collective chez les adules jeunes. Par contre, chez les sujets de plus de 65 ans, immunocompétents, doivent être pris en compte dans la décision vaccinale, les éléments suivants :

   - enfin, l’incidence des pneumonies et des infections pneumococciques invasives, septicémiques ou non, augmente avec l’âge, ainsi qu’en cas de cardiopathie, de pathologie respiratoire ou hépatique chronique, de diabète, de tabagisme…