En service de réanimation (ICU, intensive care unit),
l'immobilisation prolongée est source de dégradations
neuromusculaires et neuropsychiatriques qui sont à leur tour
associées à une morbidité post-ICU à long terme. La mobilisation
précoce et active est associée à de meilleures chances de
récupération, à une incidence plus faible de confusion, ainsi qu'à
une réduction de la durée de la ventilation mécanique, de la durée
d’hospitalisation en ICU et à l'hôpital. Toutefois, se dressent de
nombreux obstacles à sa mise en œuvre dans la pratique clinique de
routine.
Il existe peu de données sur la faisabilité, la sécurité et l'utilisation des ressources de la mobilisation active pour les patients en état critique sous ECLS. Cette étude observationnelle prospective monocentrique a porté sur tous les patients consécutifs en état critique sous ECLS admis dans un centre universitaire d’Allemagne pendant une période d'un an. Le niveau de mobilisation a été catégorisé selon l'échelle de mobilité des soins intensifs (IMS). Le critère de jugement principal était la survenue ou non de complications pendant la mobilisation des patients.
Un tiers de patients mobilisés
Pendant la période d'étude, une mobilisation active des patients avec un niveau d'activité sur l'IMS de ≥ 3 a été réalisée au moins une fois chez 43 patients sur 115 (37,4 %). Au total, 332 mobilisations avec l'IMS ≥ 3 ont été effectuées pendant 1 242 jours d’ECLS (26,7 %). Les diverses configurations de l’ECLS étaient va-ECMO (veno-arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation ; n = 63), vv-ECMO (veno-venous ECMO ; n = 26), vv-ECCO2R (vv Extracorporeal Carbon Dioxide Removal ; n = 12), av-ECCO2R (n = 10) et RVAD (right ventricular assist device ; n = 4).Peu de complications avec une équipe multi-professionnelle aguerrie
Cent huit patients (93,9 %) avaient une canulation fémorale. La durée médiane de toutes les activités de mobilisation avec l'IMS ≥ 3 a été de 130 min (IQR 44-215). Toutes les mobilisations ont été entreprises par une équipe ECLS multi-professionnelle avec un nombre médian de 3 membres d'équipe impliqués (IQR 3-4). Des saignements du site de canulation nécessitant une transfusion et/ou une chirurgie réparatrice sont survenus chez 6,9 % des patients mobilisés activement et chez 15,3 % des patients non mobilisés. Au cours d'un épisode de mobilisation, un déplacement accidentel de la canule fémorale s'est produit avec une re-cannulation immédiate réussie.La sédation était la principale raison de la non-mobilisation
Contrairement à l'enquête internationale de Marhong et
al. sur les obstacles à la mobilisation des patients sous ECMO,
l'instabilité hémodynamique et respiratoire, le niveau de
dépendance à l'ECLS, la canulation fémorale, le manque de personnel
ou la crainte d'une décannulation involontaire n’ont pas été des
raisons fréquentes de non mobilisation.
Dans cette étude, notons que la mobilisation active (IMS ≥ 3)
n'a pas été effectuée chez 63 % des patients de l'USI, la
principale raison fournie par l’équipe de soins intensifs était la
sédation…
Osons donc…
La mobilisation active (IMS ≥ 3) des patients sous ECLS, entreprise par une équipe multi-professionnelle expérimentée, est donc possible, et les complications sont peu fréquentes et gérées avec succès. Des études multicentriques prospectives de plus grande envergure sont nécessaires pour évaluer plus en détail les ensembles de sédation et de mobilisation à objectif précoce chez les patients sous ECLS.Dr Bernard-Alex Gaüzère
