
Essai randomisé non contrôlé: traitement standard (SoC) versus HCQ versus remdesivir
L’essai indépendant NOR-Solidarity a donc été conçu pour évaluer les effets du remdesivir et de l’HCQ, en comparaison avec ceux de SoC, sur la clairance virale, chez des patients hospitalisés pour Covid-19, confirmée par test RT-PCR dans des échantillons oropharyngés. Il fut aussi analysé l’impact de ces 2 molécules sur les biomarqueurs inflammatoires et sur l’intensité de la détresse respiratoire aiguë. Les participants de NOR-Solidarity furent recrutés dans 23 hôpitaux norvégiens. Ils avaient plus de 18 ans, une infection par le SARS-Cov-2 confirmée et étaient hospitalisés. Un consentement, par le malade ou par ses proches, avait été obtenu avant inclusion. Les critères d’exclusion étaient multiples, dont la présence de comorbidités sévères avec espérance de vie inférieure à 3 mois, un taux de transaminases hépatiques supérieur à 5 fois la normale, un intervalle QT corrigé de plus de 470 ms, une grossesse ou un allaitement en cours, la prise concomitante d’autres médicaments pouvant interférer avec les 2 drogues étudiées. L’essai fut randomisé, ouvert mais sans groupe placebo. Trois groupes furent constitués : un avec SoC, un associant SoC et 800 mg d’HCQ per os 2 fois par jour à J1, puis 400 mg 2 fois par jour jusqu’à J9, un dernier comprenant SoC et prise de 200 mg de remdesivir à J1, puis 100 mg journaliers jusqu’à J9. Le recrutement des malades débuta le 28 Mars 2020. Le traitement par HCQ fut arrêté le 8 Juin 2020, de par l’absence de preuves de son efficacité lors de 2 essais intermédiaires avec maintien du bras remdesivir jusqu’au 5 Octobre 2020. Le but essentiel de NOR-Solidarity a été l’analyse de la mortalité hospitalière, toutes causes confondues. De façon subsidiaire fut aussi étudiée la clairance virale par RT PCR, au niveau d’échantillons oropharyngés prélevés initialement du 3ème au 5ème jour, puis de J7 à J9 et, ultérieurement, tous les 3 jours. Parallèlement fut quantifiée la gravité de la détresse respiratoire par le calcul du rapport PaO2-FiO2 et furent mesurés divers marqueurs biologiques d’inflammation (CRP, procalcitonine, LDH, ferritine, lymphocytose et polynucléose).Pas de différence démographique ni clinique entre les trois groupes
Entre le 28 Mars et le 4 Octobre 2020, 185 patients, originaires de 23 hôpitaux norvégiens, furent enrôlés dans l’essai, représentant 24 % de l’ensemble des patients norvégiens hospitalisés pour Covid-19 durant cette période. Après exclusions diverses, 181 furent randomisés, 87 dans le bras SoC et 97 sous traitement actif (43 par remdesivir et 50 par HCQ). 149 eurent un suivi de 3 mois. On ne notait aucune différence démographique ni clinique entre les 3 sous-groupes, hormis le fait qu’un rapport PaO2-FiO2 à moins de 40KPa a été plus souvent observé dans les bras actifs et que, à l’inverse, il y avait moins de patients traités par inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. La majorité des participants étaient de sexe masculin (65,7 %) ; l’âge moyen s’établissant à 59,8 ans. Ils avaient été, en règle, hospitalisés dans les 8 jours suivant les premiers symptômes cliniques. 43 % étaient en insuffisance respiratoire aiguë. A l’admission, la présence d’anticorps anti SARS-Cov-2 dirigés contre le domaine du récepteur viral était observée dans 47 % des cas et celle d’anticorps dirigés contre l’antigène nucléocapsidique dans 39,4 %. La durée moyenne de traitement fut de 5 jours (IQR : 3 à 9) avec des posologies moyennes de 700 mg (IQR : 500- 1050) pour le remdesivir et de 5400 mg (IQR : 3500- 8500) pour l’HCQ.Mortalité hospitalière de 6,6 % sans différence entre les groupes actifs et SoC
La mortalité hospitalière globale s’établit à 6,6 %, sans différence entre les groupes actifs et SoC. On ne releva pas non plus d’impact du remdesivir ou de l’HCQ sur le taux d’admission en soins intensifs, sur la nécessité de recourir à une ventilation artificielle, ni à son délai de mise en œuvre. 2 des patients sous HCQ présentèrent un allongement de l’intervalle QT corrigé, nécessitant l’arrêt du traitement. De façon globale fut observée une diminution marquée de la charge virale de SARS-Cov-2 dans l’oropharynx durant la 1ème semaine d’hospitalisation, diminution similaire dans les 3 bras de l’essai. La prise de remdesivir ou d’HCQ ne modifia ni l’intensité de la défaillance respiratoire, ni les différentes variables inflammatoires. L’absence d’effet anti viral n’était pas associé à la durée des symptômes, l’intensité de la charge virale initiale, au degré d’inflammation ou encore à la présence d’anticorps anti SARS-Cov-2 à l’admission.Points faibles à relever
Dr Pierre Margent