UNV mobile vs UNV hospitalière
Ces ambulances médicalisées ont à leur bord tous les
ingrédients de la prise en charge rapide d’un AVC aigu : scanner,
laboratoire de biologie de première nécessité et solution de
télémédecine. Le tout est entre les mains d’une petite équipe
composée d’un médecin urgentiste ou d’un neurologue, d’un
manipulateur en électroradiologie et d’un ambulancier. Les UNV
mobiles permettent de réaliser une TIV dans des délais qui sont en
moyenne de 25 minutes plus courts que ceux d’une prise en charge
classique dans les UNV hospitalières. Elles facilitent aussi
l’orientation rapide des patients vers une éventuelle thrombectomie
mécanique indiquée par l’occlusion d’une artère cérébrale
principale.
Plusieurs critères d’évaluation
Le critère de jugement principal est le handicap mesuré sur
une échelle de Rankin modifiée pondérée par l’utilité et adaptée à
l’étude : les scores compris entre 0 et 1 ont été évalués par le
patient lui-même en fonction de ses capacités, les valeurs les plus
élevées témoignant d’un handicap plus faible. Cette échelle s’est
avérée très sensible, puisqu’une différence de 0,03 ou plus
correspondait à un effet cliniquement significatif, un score d’au
moins 0,91 correspondant, pour sa part, à un handicap nul ou
minime. L’échelle de Rankin modifiée dans sa forme traditionnelle a
également été utilisée, les scores compris entre 0 et 6 étant
positivement corrélés à la gravité de l’AVC (0 = pas de déficit ; 6
= décès), donc à l’inverse de l’échelle précédemment définie.
Un gain de 35 minutes et davantage de patients sans handicap
Au total, sur les 1 515 patients initialement inclus, seuls 1
047 ont été considérés comme éligibles à une TIV réalisée par
administration d’un activateur tissulaire du plasminogène, dont 617
traités dans le cadre des UNV mobiles et 430 selon la prise en
charge standard. Dans le premier groupe versus le second, cette
analyse ne portant que sur les patients éligibles à la TIV
:
(1) Le délai médian écoulé avant la TIV a été estimé à 72
versus 108 minutes ;
(2) La TIV a pu être réalisée chez 97,1 % versus 79,5 %
des participants ;
(3) le score moyen sur l’échelle de Rankin modifiée pondérée
par l’utilité au 90e jour a été estimé à
0,72 versus 0,66 : la probabilité d’un score ≥ 0,91,
c’est-à-dire l’odds ratio ajusté a été évaluée à 2,43 (intervalle
de confiance à 95 %, 1,75 à 3,36 ; p<0,001).
(4) un score de 0 ou de 1 sur l’échelle de Rankin modifiée
classique a été obtenu au 90e jour chez
55,0 versus 44,4 % des participants ;
(5) la mortalité au 90e jour a été de
8,9% versus 11,9%.
ASPHALT, un projet parisien
Cette étude multicentrique internationale contrôlée plaide en faveur du développement des UNV mobiles, lesquelles semblent à même d’améliorer la prise en charge des AVC aigus. Le pronostic fonctionnel de ces derniers est indéniablement meilleur quand le traitement est fait en UNV : le problème est le coût élevé d’une telle stratégie qui mérite d’être évaluée de manière plus précise au niveau de chaque pays, avant de définir une politique de santé réaliste en termes de coût et d’efficacité. C’est dans cette logique que s’inscrit le projet parisien ASPHALT : une étude randomisée de phase 3 du même nom qui doit débuter sous peu doit évaluer l’impact d’une UNV sur le pronostic des AVC à l’échelon de l’agglomération parisienne. Ses résultats devraient être connus à la fin de 2024.Dr Peter Stratford
