Actualités thérapeutiques en neurologie année 2018

Dans les formes progressives (primaire ou secondaire), ce sont aussi deux nouvelles molécules qui sont apparues, l’ocrelizumab (qui permet une déplétion des lymphocytes B du stade pré B au plasmablaste) et le siponimod (un inhibiteur sélectif du récepteur de sphingosine 1-phosphate [S1P1] et [S1P5]) qui inhibe la sortie des lymphocytes des ganglions). Quant à l’avenir, l’ibudilast a montré un beau potentiel dans la forme primaire progressive tandis que les cellules souches hématopoïétiques pourraient sous condition (des recommandations françaises viennent d’être éditées) donner aussi de bns résultats chez certains patients et permettre d’offrir avec l’ensemble de l’arsenal aujourd’hui à disposition une médecine la plus personnalisée possible en fonction des marqueurs cliniques, radiologiques ou biologiques disponibles.
Pour mieux comprendre les apports des nouveaux traitements dans la migraine, il faut se rappeler que l’objectif du traitement dans les études cliniques est le soulagement complet à 2 heures et celui du traitement préventif de réduire le nombre moyen de jours de migraine par mois ainsi que le taux de répondeurs à 50 %. Il existe aussi deux types de migraine selon la fréquence des crises : épisodique (<15 jours/mois) et chronique. Les traitements actuels agissent principalement contre la CGRP (calcitonin gene-related peptide), soit en diminuant sa libération (ce que font les triptans et les ditans), soit en bloquant le récepteur de la CGRP comme les geptants, soit en bloquant cette CGRP directement avec les anticorps monoclonaux anti-CGRP et anti-récepteur de la CGRP. Au moment de la crise, les ditans (et notamment le lasmiditan) exercent une activité comparable aux triptans sans action vasoconstrictrice. Les geptants ont également une activité comparable avec l’avantage d’une tolérance excellente. La grande nouveauté est cependant l’apparition de traitements de fond, particulièrement dans les formes sévères avec les anticorps monoclonaux (eptinezumab, erenumab, galcenumab, fremanezumab) qui diminuent la fréquence des crises et laissent présager aux migraineux beaucoup d’espoirs.
Il est possible aujourd’hui de traiter autrement les polyneuropathies inflammatoires démyélinisantes chroniques (PIDC) car les immunoglobulines injectées par voie sous-cutanée offrent des résultats équivalents à ceux des immunoglobulines en IV. Ces Ig augmentent le confort des malades et auront probablement un impact économique car elles nécessitent moins d’hospitalisations. L’amyotrophie spinale est une maladie rare mais sévère et souvent létale. Liée à une délétion du gène pour la protéine SMN1, elle peut être aujourd’hui prise en charge avec des oligonucléotides antisens qui permettent l’expression de SMN2 et ralentissent ainsi l’évolution de la maladie. Il reste encore à répondre à quelques questions à leur propos : le bénéfice dans le temps, leur coût, leur utilité dans la forme adulte, et leur voie d’administration, actuellement intrathécale. Enfin certaines pathologies génétiques, dont la neuropathie amyloïde familiale, bénéficient de l’administration de partisiran et d’inotersen, qui agissent très en amont, sur l’ARN. Enfin, dans la maladie de Charcot-Marie-Tooth de type 1, l’association baclofène, naltrexone et sorbitol apporte de nouveaux espoirs.
Les cibles de la neuromodulation sont de plus en plus diverses : intra- et extra-cérébrales (pour stimuler un nerf), profondes et corticales et sous un mode invasif (électrodes implantées) ou non-invasif sans qu’il n’y ait de réelle supériorité d’un mode par rapport à l’autre. La neuromodulation existe également sous forme de deux systèmes. Le close loop ou boucle fermée répond à un signal sous forme de feedback (selon l’état et la réponse du patient) et a donc un intérêt sur l’effet on/off. Et l’open loop dont l’intérêt réside dans son effet sur la plasticité cérébrale à moyen ou à long terme. Les applications de la neuromodulation vont dna le même sens et sont ainsi aujourd’hui de plus en plus vastes : mouvements anormaux, douleur, épilepsie, dépression, rééducation. Quant aux perspectives d’avenir, elles sont multiples, notamment avec de nouvelles méthodes de stimulation….
Le déremboursement des anticholinestérasiques a fait grand bruit et l’objet d’une mise au point réprobatrice de la part de la Société Française de Neurologie qui ne compte pas en rester là… Cela dit, la question aujourd’hui est de savoir quel traitement donner à quel moment de la maladie ? Au stade de démence ? De MCI ? Au stade présymptomatique ? Ou encore plus en amont ? La plupart des traitements récents, qui visaient les plaques amyloïdes, ont été un échec. Non pas sur la régression des plaques amyloïdes (leur efficacité est bien réelle) mais sur les symptômes. Ce qui pose la double question de la durée des essais (deux ans sont-ils suffisants pour apprécier la non-activité clinique ?), et surtout celui de la cible visée. On se dirige actuellement vers des traitements anti-tau (voire avec des traitements ADN/ARN interférent comme c’est le cas dans la maladie de Huntington).

Dr Chloé Vaneeren