En présence d'une suspicion d'allergie trois problèmes se posent : - les symptômes sont-ils liés à l'exposition à un allergène? - les symptômes vont-ils s'améliorer si l'on supprime l'exposition à l'allergène? - il faut identifier l'allergène responsable des aggravations spécifiques ou des effets indésirables.
Tests cutanés ou prick tests
Le principe de ces tests est que la réaction locale à l'antigène montre la présence d'anticorps fixés sur des mastocytes, principalement des IgE. Leur interprétation reste néanmoins problématique. Il n'y a pas de définition claire de la réponse positive. Des tests positifs chez des sujets asymptomatiques peuvent être observés. Des tests positifs peuvent persister bien que l'enfant ait grandi et qu'il ne présente plus de symptômes. Des personnes ayant des allergies certaines comme les rhinites et les asthmes au pollen (17 % de patients) peuvent aussi avoir des tests négatifs. En outre, ces tests cutanés ne détectent pas les réactions qui ne sont pas dues aux IgE, comme certaines réactions aux protéines du lait de vache. Les extraits d'allergènes ont des puissances différentes et il existe parfois des erreurs de manipulation ou d'interprétation.
Tests intradermiques
Les tests intradermiques présentent un faible risque de choc anaphylactique létal. Ils sont bien plus sensibles et de ce fait entraînent plus souvent des faux positifs.
Concentration des IgE sériques
Il existe un nombre important de méthodes, connues sous le nom de RAST (radioallergosorbent test). Le dosage des IgE sériques est un peu moins sensible que les tests cutanés mais les interprétations sont sujettes au mêmes aléas. Elles peuvent cependant apporter des informations quand les anti-histaminiques ne peuvent pas être arrêtés, dans les cas de dermographisme ou d'eczéma atopique étendu, par exemple.
Tests de charge
Les tests d'inhalation ont pour but de provoquer directement les symptômes en exposant l'organe cible (le poumon ou le nez) à l'allergène. Mais la dose est difficile à déterminer (des dosages trop élevés peuvent donner de faux positifs). Les particules de grosse taille, comme les grains de pollen (20 à 30 µm), n'atteignent pas les bronches car ils sont captés par le nez ; les extraits de pollen de petite taille (1 à 2 µm) peuvent entraîner une bronchoconstriction chez des enfants atteints de rhume des foins sans manifestation asthmatique. Les conditions d'exposition en laboratoire ne reproduisent pas les expositions naturelles aux pollens. Des réactions non spécifiques peuvent aussi s'observer.
Les tests par ingestion doivent être effectués en double insu. En pratique il existe un nombre important de difficultés : des réactions retardées jusqu'à 48 heures nécessitent des observations prolongées ; les méthodes standard qui utilisent des aliments secs encapsulés (jus-qu'à 500 mg par capsule) peuvent délivrer des doses insuffisantes ; la préparation des aliments est importante, certaines réactions ne survenant qu'avec des denrées brutes ou au contraire cuisinées ; une épreuve de charge effectuée en période quiescente de la maladie peut être négative ; certaines réactions ne surviennent qu'en présence de facteurs associés (après un effort, ou une prise d'aspirine ou en présence d'autres allergènes) et on peut donc observer de faux négatifs.
Quelle valeur accorder à ces tests ?
Les tests utilisant les IgE spécifiques cutanées ou circulatoires sont d'utilisation difficile en raison de nombreux résultats faux positifs ou faux négatifs. Les résultats sont à interpréter en fonction du contexte clinique. Les tests de provocation par inhalation sont surtout utilisés dans un but de recherche.
La meilleure approche consiste encore à reconstituer l'histoire clinique avec précision qui pourra mettre sur la piste d'un allergène et d'essayer des mesures de suppression empirique quand les moyens simples ne sont pas suffisants.
Suppression pour affirmation
Les intolérances alimentaires sont dues à un certain nombre de mécanismes dont certains sont d'ordre immunologique. Les test cutanés et les RAST ne sont donc le plus souvent pas utiles au diagnostic ou donnent de faux positifs. En routine la suppression des aliments suspects en fonction de l'histoire clinique ou de la plus grande fréquence habituelle des allergènes, suivie d'une rechute à la réintroduction, est le plus souvent suffisant pour affirmer le diagnostic.
En conclusion tant que les tests utilisant les IgE sanguines ou cutanées n'auront pas acquis un seuil de fiabilité suffisant en clinique courante, leur utilisation restera diffi-cile, exceptés les cas d'investigation placebo ou à titre de recherche. Un essai de suppression de l'antigène responsable est l'approche la plus logique. Le diagnostic d'intolérance alimentaire est compliqué de par sa nature hétérogène, et un essai de suppression suivi d'une épreuve de réintroduction est à l'heure actuelle la meilleure méthode disponible. L'absence de tests d'allergie conventionnels fiables est une des raison de la popularité actuelle des approches moins orthodoxes.
Nicole Triadou
David T.J. et coll. : "Conventional allergy tests". Arch. Dis. Child., 1991 ; 66 : 281.
TRIADOU NICOLE
