Une séance a été consacrée aux résultats des essais thérapeutiques et aux dosages plasmatiques des antifongiques.
Quelle dose de capsofungine ?
L’équipe de R. Betts (1) a présenté les résultats d’une étude
multicentrique, en double aveugle, comparant des hautes doses de
caspofungine (hCAS = 150 mg/jour) aux doses standard (sCAS= 70 mg
puis 50 m/j) dans le traitement des candidoses invasives.
L’objectif principal de cette étude de non infériorité était de
comparer la tolérance (définie par les effets indésirables graves
et l’arrêt de traitement par la caspofungine) des 2 dosages ; le
critère secondaire étant l’efficacité.
Un total de 204 patients a été inclus dans cette étude (n=100 dans
le bras hCAS et n=104 dans le bras sCAS). Les critères
démographiques étaient comparables dans les 2 groupes, incluant la
neutropénie (8 % et 7 %) et le score APACHE II (moyenne 17 et
16,5). Les sites de l’infection étaient comparables dans les 2
groupes.
Il n’a pas été noté de différence entre les 2 groupes de
traitement sur le principal critère d’évaluation qui était la
tolérance (hCAS 3 % versus sCAS 2 %).
Les principaux effets indésirables graves étaient l’apparition
d’une phlébite (4 % vs 2 %), une augmentation des phosphatases
alcalines (7 % vs 2 %) et une augmentation des transaminases
hépatiques (4 % vs 2 %).
Concernant les critères d’efficacité, il n’a pas été noté de
différence entre les 2 groupes sur les taux de réponse et la
mortalité à 8 semaines (38 % vs 34 %).
Au total, la caspofungine à haute dose est bien tolérée, mais il
n’a pas été observé de différence en terme d’efficacité par rapport
aux doses standard.
Infections fongiques invasives : de l’efficacité du posaconazole en 2e ligne
L’équipe de AH. Groll (Allemagne) a réalisé une étude
multicentrique rétrospective afin de recueillir des données sur une
population d’enfants ayant nécessité un traitement de 2ème
intention par le posaconazole (2). Dix enfants ont ainsi été
identifiés (âge moyen de 10,4 ans). Les pathologies sous jacentes
étaient des hémopathies malignes (n=7), une insuffisance médullaire
(n=1), une tumeur solide (n=1) et un traumatisme des tissus mous
(n=1).
Tous ces enfants étaient traités par le posaconazole pour des
infections fongiques invasives (IFI) prouvées dans 7 cas et
probables dans 3 cas. Il s’agissait de zygomycoses (n=5),
d’infections filamentaires (n=3), d’aspergillose (n=1) et de
candidose disséminée (n=1).
Le posaconazole a été administré dans 6 cas chez des patients réfractaires au traitement antifongique antérieur, dans 1 cas pour intolérance au traitement antérieur et dans 3 cas pour améliorer l’efficacité du traitement antérieur. La durée médiane du traitement antifongique antérieur était de 19 jours. Tous les enfants ont bénéficié du posaconazole pendant 31 jours. Les doses médianes étaient de 20,5 mg/kg. Aucun enfant n’a arrêté le traitement pour effets indésirables.
Une réponse partielle ou complète a été observée chez 3 des 5 enfants présentant une zygomycose, chez 2 des 3 enfants avec une infection filamentaire et chez l’enfant ayant une candidose chronique disséminée. Il n’a pas été noté de réponse chez l’enfant atteint d’aspergillose.
Au total, 6 enfants sur les 10 ont répondu et 7 patients sur 10
ont survécu à 3 mois.
Le posaconazole est efficace en traitement de 2ème ligne.
Dialyse : pour une meilleure utilisation des guidelines
L’équipe canadienne de AJ. Olyaei s’est intéressée à la problématique des infections fongiques survenant chez les patients dialysés (3). En effet, les IFI survenant chez les patients présentant une insuffisance rénale aiguë pose un réel problème, en pratique, notamment pour les posologies des antifongiques.
L’objectif du travail était d’évaluer les dosages des
antifongiques chez les patients sous dialyse.
Les données concernant cette typologie de patients, ont été
extraites du Registre PATH Alliance, registre observationnel sur
les IFI prouvées ou probables.
Les auteurs ont comparé les doses moyennes (mg/kg) définies par les
recommandations de l’IDSA, avec les posologies réelles données chez
les patients dialysés.
Les données concernant 451 patients dialysés ont été recueillies.
Trois cent vingt patients étaient sous hémodialyse (HD), 23 sous
dialyse péritonéale (PD) et 108 patients étaient hémofiltration
(CVVHD). Un total de 502 IFI a été documenté (429 prouvées et 22
probables). Les candidoses représentaient 87 % des IFI.
La mortalité à 12 semaines était de 74,1 % chez les patients
sous CVVHD, de 50,6 % chez les patients sous HD et de 39,1 % chez
les patients sous dialyse péritonéale. La mortalité des patients
sous dialyse est plus élevée que celle des patients non dialysés
(27, 7 %).
Les doses moyennes journalières de fluconazole étaient de 262,7 mg
chez les patients sous CVVHD et de 248,1 mg chez les patients sous
HD.
Quand on compare ces posologies aux recommandations préconisées par l’IDSA, on constate que tous les patients sous CVVHD ont reçu des posologies inférieures aux doses recommandées, 87,5 % des patients ont reçu des doses inférieures à 6 mg/kg.
Les auteurs concluent qu’une meilleure utilisation des guidelines dans la prise en charge des IFI, permettrait d’améliorer le pronostic tout en diminuant l’incidence des souches résistantes au traitement.
Dr Gérard Hovakimian
