D.ARMENGAUD,
CH de Saint Germain en laye
Juan, un garçon de 11 ans, est adressé aux urgences par son médecin traitant appelé au domicile en raison de l’apparition brutale d’une gonalgie droite dans un contexte de pharyngite fébrile. Il s’y associe une éruption maculeuse non prurigineuse des membres inférieurs sans autre anomalie de l’examen clinique.
Histoire clinique
Juan n’a aucun antécédent personnel médical ou chirurgical particulier, et notamment son médecin qui le connaît bien précise qu’il s’agit du premier épisode de ce genre. À l’arrivée aux urgences, ce jeune garçon paraît en bon état général malgré une fièvre élevée à 38,8 °C. La mobilisation de l’articulation est possible avec une boiterie d’esquive et les amplitudes articulaires du genou sont limitées et douloureuses. À l’examen, il existe à l’évidence une arthrite du genou qui présente une augmentation de volume avec un oedème sous-cutané, rouge, chaud et douloureux à la palpation, avec épanchement intra-articulaire (culs-de-sac synoviaux tendus et choc rotulien). Il n’y a pas d’adénopathie inguinale ni d’autres atteintes articulaires. L’éruption notée est toujours présente, d’allure plutôt érythémato-papuleuse, sans purpura ni vésicule. L’auscultation cardiopulmonaire est normale, l’hémodynamique correcte avec une fréquence cardiaque à 114/min, une pression artérielle à 104/48 mmHg. L’abdomen est souple, indolore, sans hépato- ni splénomégalie. L’examen ORL retrouve une pharyngite banale, sans angine ni adénopathie cervicale. Le reste de l’examen est sans particularité. Un bilan biologique est prélevé (encadré) et une radiographie des genoux réalisée (figures 1 et 2).
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Figure 1. Radiographie des genoux comparative
normale (absence de lésion osseuse). |
Devant la suspicion d’arthrite septique un avis orthopédique est
demandé et une ponction de l’articulation est effectuée aux
urgences, ramenant un liquide purulent qui est envoyé au
laboratoire pour étude cytobactériologique. L’indication d’une
arthrotomie est posée, mais dans l’attente du passage au bloc
opératoire la situation se dégrade rapidement avec une altération
franche de l’état général, céphalées, vomissements et troubles de
la conscience (agitation) et raideur de la nuque.
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Bilan biologique |
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| • NFS : – Hb : 12,1 g/100 ml – GR : 4 200 000/mm3 ; VGM 84 μm3 – GB : 16 000/mm3 (dont 89 % de PNN) – Plaquettes : 236 000/mm3 • Glycémie : 3,8 mmol/l • Ionogramme sanguin (mmol/l) : Na : 134 ; K : 4,1 ; bicarbonates : 20,3 ; urée : 4,7 • Créatinine : 66 μmol/l • Protides : 64 g/l • BU : absence de protéinurie • CRP : 91 mg/l • VS : 18/46 mim |
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