Cette patiente de 59 ans consulte pour des diarrhées aqueuses depuis 2 ans. Dans son histoire clinique, on note une arthrite psoriasique, un diabète de type 2, une cholécystectomie et une chirurgie au niveau de la colonne lombaire. Un traitement symptomatique ne donne aucun résultat. Quel est le diagnostic final?
Le cas rapporté (1) est celui d'une patiente de 59 ans qui consulte pour des diarrhées aqueuses depuis 2 ans. Son histoire clinique comporte une arthrite psoriasique, un diabète de type 2, une cholécystectomie et une chirurgie du rachis. Le bilan d'extension comporte une gastroscopie, une colonoscopie, une entéroscopie avec biopsie jéjunale, une entérographie par CT scan et un examen des selles incluant la recherche de parasites et bactéries dont Helicobacter pylori. Toutes ces recherches reviennent négatives et un traitement à base de lopéramide, créon, sandostatine, associé à un régime sans lactose est instauré mais ne donne aucun résultat.
Devant cet échec, un nouveau diagnostic est évoqué: celui d'une diarrhée chronique due à une malabsorption des acides biliaires. Le test le plus contributif pour objectiver le diagnostic est le SeHCAT (Selenium-75 Homocholic Taurin Acid) dont une revue Cochrane a montré toute la pertinence pour poser le diagnostic de malabsorption chez des patients avec diarrhée chronique de cause inconnue, comme par exemple dans la maladie de Crohn sans résection iléale. Le test est revenu positif avec un taux de rétention de 4% à 7 jours.
Un traitement par cholestyramine a été débuté et les symptômes se sont améliorés.
Discussion
L'étiologie d'une diarrhée chronique chez l'adulte est souvent difficile à définir. De nombreux tests sont généralement effectués avant de parvenir à un diagnostic de certitude. Une cause fréquente mais très peu investiguée est la malabsorption des acides biliaires. Il semble aujourd'hui que plus de 25 % des patients avec des diarrhées aqueuses chroniques présentent ce type de malabsorption (Slattery S, et al. Aliment Pharmacol Ter 2015). Le diagnostic se fait aisément sur base du test SeHCAT, encore faut-il trouver le laboratoire.
Au Royaume-Uni, 59% des départements de médecine nucléaire le proposent alors qu'aucun laboratoire ne le réalise en Belgique. La valeur normale de rétention à 7 jours est de 15%; on parle de rétention modérée pour une valeur de l'ordre de 10% et sévère pour une valeur de 5% avec une probabilité importante de séquestration des acides biliaires. Dans cette étude sur 166 patients avec une diarrhée chronique de cause inconnue, 51% ont un test SeHCAT anormal. Ce sont les patients avec une malabsorption sévère qui vont répondre le mieux au traitement par la cholestyramine, alors que dans le cadre d'une rétention modérée, la réponse au traitement sera variable. (Ford GA, et al. Post-Grad Med J 1992;68:272-276).
Dr Claude Biéva
