La thermoplastie bronchique cible spécifiquement le muscle lisse bronchique en partie responsable de l’obstruction bronchique asthmatique. En pratique, une sonde de radiofréquence chauffée à 65°C est appliquée sur la paroi des bronches de plus de 3 mm par endoscopie. Il s’ensuit une disparition élective du muscle lisse bronchique qui est remplacé en quelques semaines par un tissu conjonctif lâche. Les effets thérapeutiques sont expliqués par une diminution de la réactivité bronchique.
Une étude multicentrique randomisée conte placebo (AIR2) ainsi que deux études de plus petite taille ont comparé la thermoplastie au traitement médical habituel.
L’étude AIR2 a été menée chez 288 patients qui avaient un asthme modéré à sévère incontrôlé avec un VEMS > à 60 % de la valeur prédite. La thermoplastie a été comparée à une procédure placebo au cours de laquelle les patients subissaient 3 endoscopies bronchiques à 3 semaines d’intervalle avec un cathéter ne délivrant pas de radiofréquence. Les participants ont été évalués 6 semaines après la dernière endoscopie puis suivis pendant un an. Douze mois après la procédure, 80 % des patients traités (et 64 % des patients non traités) avaient une augmentation cliniquement significative du score de qualité de vie. De plus, les taux d’exacerbations et de consultations aux urgences étaient plus faibles chez les patients traités. Cependant, il n’a pas été observé de modification significative du VEMS, du score de contrôle, ou du recours au traitement de secours.
Chez les patients traités et suivis 5 ans après la procédure en ouvert (162/190, soit 85,3 %), les taux d’exacerbations et de visites aux urgences sont restés inchangés comparativement aux résultats à 1 an (réduction moyenne sur 5 ans de 44 % pour les exacerbations et de 78 % pour les consultations aux urgences). Ce traitement pourrait ainsi avoir un effet prolongé.
L’étude RISA a comparé l’effet de la thermoplastie à celui d’un traitement inhalé maximal chez 32 patients ayant un asthme sévère. La thermoplastie permettait d’améliorer le score de contrôle et de réduire l’utilisation des traitements de secours avec un bénéfice persistant à 52 semaines. Le VEMS était amélioré dans le groupe thermoplastie à 22 semaines, mais cet effet n’était plus retrouvé à 52 semaines.
Dans l’étude AIR, menée chez 109 patients ayant un asthme modéré à sévère, la thermoplastie a été comparée au traitement médical habituel. Un bénéfice de la thermoplastie a été observé sur le contrôle de l’asthme, la qualité de vie et le nombre d’exacerbations modérées à 1 an.
Quelles complications ?
Les complications surviennent le plus souvent très précocement (24 heures) et se résolvent habituellement en une semaine. Il s’agit principalement d’exacerbations d’asthme et d’infections respiratoires. Des atélectasies segmentaires nécessitant une aspiration et des hémoptysies ont également été rapportées (3 % des patients dans l’étude RISA dont un cas ayant nécessité une embolisation artérielle). Ces complications immédiates ont été considérées comme graves chez 3 % des patients de l’étude AIR2 et chez 10 % de l’étude RISA. Selon C. Taillé : « Passé la période post-procédure immédiate la tolérance du traitement est bonne. » Le suivi à 5 ans montre qu’il n’y a pas de détérioration de la fonction respiratoire après la procédure et les scanners thoraciques ne sont pas modifiés chez 71 % des patients (amélioration dans 15 % des cas et majoration de l’épaississement pariétal bronchique dans 15 %). Par ailleurs, il n’a pas été noté d’anomalies parenchymateuses type fibrose ni de dilatations bronchiques, confirmant le fait que le traitement ne semble ne modifier que le tissu musculaire lisse bronchique.
Au vu de la relative simplicité de la procédure et d’une persistance du bénéfice à 5 ans, et en dépit d’un taux de complications immédiates et sévères non négligeable et d’un coût relativement important (60 000 dollars par procédure globalement), cette technique novatrice pourrait représenter un traitement additionnel dans l’arsenal thérapeutique de l’asthme, notamment sévère. Restent à définir la population-cible, le type de procédure, et les effets sur d’autres structures comme les fibres nerveuses et l’inflammation bronchique.
Dr Isabelle Birden
