Le pronostic des cholangiocarcinomes (CCK) est très sombre. Les
taux de survie à 5 ans sont en effet inférieurs à 3 %. Le
traitement chirurgical n’est réalisable que dans 20 % des cas. Le
plus souvent, la prise en charge est donc purement palliative. Elle
se résume en fait à un drainage biliaire endoscopique.
Plusieurs études font entrevoir un espoir thérapeutique du côté de
la thérapie photodynamique (TPD) parallèlement au drainage
biliaire. Une petite étude ouverte illustre ce propos. Elle a
inclus 9 malades atteints d’un CCK inopérable (d’âge moyen 67 ans,
dont 6 hommes), l’état général des patients étant cependant
conservé. Le diagnostic a été affirmé sur les données histologiques
chez 8 sujets sur 9 (89 %).
Chaque séance de TPD a été effectuée 48 heures après injection
intraveineuse de 2 mg/kg de Photofrin, en moyenne 2,7 mois après le
premier drainage biliaire efficace (extrêmes de 1 à 7 mois).
L’illumination endocanalaire (180 Joules/cm à 620 nm) de la sténose
biliaire néoplasique a été réalisée au moyen d’une fibre optique
introduite par un cathéter d’opacification. Au terme de cette
illumination, le drainage biliaire a été maintenu par une prothèse
le plus souvent plastique (8/9), dont le remplacement a été
conditionné par la réapparition d’une cholestase ou la survenue de
symptômes d’angiocholite urémigène. Une chimiothérapie a été
instaurée par la suite chez 7 des 9 participants.
Deux malades ont bénéficié de deux séances de TPD espacées
respectivement de 10 et 4 mois. La procédure a été percutanée dans
3 cas et endoscopique dans les 6 autres cas.
Le nombre moyen de ces procédures à partir de la première séance de TPD a été de 2,2 par malade (extrêmes de 1 à 6), le délai moyen entre chacune d’entre elle étant de 5,8 mois (4 jours à 11 mois). Le taux de survie actuarielle à 6 et 12 mois a été estimé à 66,66 %. En effet, trois malades sont décédés respectivement 1, 2 et 4 mois après le début du traitement et, dans deux cas, c’est un drainage percutané qui avait été réalisé.
Le stade du CCK a quelque peu influé sur le pronostic, puisqu’en cas de stade I ou II, le taux de survie à 12 mois a été de 75 % (versus 60 % en cas de stade III ou IV). Aucun phénomène de photosensibilisation n’a été noté.
La thérapie photodynamique semble être une stratégie thérapeutique palliative intéressante dans les cholangiocarcinomes inopérables. Cette petite étude ouverte démontre surtout sa faisabilité. Il reste à préciser son bénéfice réel en termes de survie et de qualité de vie au moyen d’essais randomisés portant sur des effectifs à l’évidence plus conséquents.
Dr Henri Barrat
