Depuis ces dix dernières années, avec les progrès du matériel et des opérateurs, l'angioplastie coronaire a été utilisée pour des lésions de plus en plus complexes alors que parallèlement le taux de succès primaires s'améliorait et le risque de complications diminuait. Toutefois, en dépit des nombreux travaux effectués, le taux de resténoses est resté à un niveau peu acceptable.
Progrès et échecs
Devant l'échec des différents traitements préventifs proposés, diverses solutions mécaniques ont été envisagées. Les résultats préliminaires de l'étude BENESTENT semblent confirmer les effets très favorables du stent sur la resténose. Cependant, le risque de thrombose subaiguë reste incomplètement résolu. L'athérectomie, en enlevant une partie de la plaque athéroscléreuse pourrait, assez logiquement, diminuer le risque de resténose.
Les résultats de deux études randomisées, publiées cet été dans le New England Journal of Medicine répondent à cette question.
Enlever le tissu
athéroscléreux
L'étude CAVEAT est une étude multicentrique (incluant 35 centres aux Etats-Unis), dont le but était de comparer le taux de resténoses observé après athérectomie de Simpson et après angioplastie conventionnelle par ballon. La randomisation a été effectuée sur 1012 patients. Le principal critère d'inclusion était le diamètre de l'artère (> 3 mm). L'analyse angiographique était réalisée par un observateur indépendant (Cleveland Clinic). Le taux de succès primaires était plus élevé avec l'athérectomie (89 versus 80%, p < 0,00l). En revanche, le taux de complications précoces était plus important (11 versus 5%, p < 0,001) ainsi que le coût hospitalier (11904 versus 10637 dollars, p = 0,006).
Finalement, le taux de resténoses à 6 mois (suivi angiograghique de 90%) était légèrement inférieur pour l'athérectomie (50 versus 57%, p = 0,06) mais au prix d'un taux de complications sévères plus élevé (probabilité d'infarctus ou de décès 8,6 versus 4,6 %, p = 0,007).
L'essai CCAT est une étude canadienne multicentrique, qui s'est intéressée uniquement aux lésions de l'IVA proximale dont le diamètre était > 3 mm et qui n'étaient ni tortueuses, ni calcifiées.
Ainsi, 274 patients ont été randomisés dans cette étude. Le taux de succès primaires était également supérieur avec l'athérectomie (94 versus 88%, p = 0,061). Le pourcentage de complications intra-hospitalières était identique (5 versus 6%).
A 6 mois (suivi angiographique de 97%), le taux de resténoses était comparable (46 versus 43%). Ainsi, si le gain initial en diamètre luminal minimal était supérieur avec l'athérectomie, la perte ultérieure était également plus importante, donnant à 6 mois un diamètre identique quelle que soit la technique utilisée. Finalement, le résultat clinique à 6 mois était strictement identique.
Quand "Simpson"
est remis en question
Ces deux articles remettent donc nettement en question l'intérêt de l'athérectomie de Simpson par rapport à l'angioplastie conventionelle par ballon. Si l'athérectomie permet d'obtenir un gain initial supérieur en terme de diamètre luminal et une légère, voire incertaine diminution du taux de resténose à 6 mois, ceci est réalisé aux dépens d'un risque accru de complication et d'un coût plus élevé.
Reste à évaluer ce type de matériel sur des lésions pour lesquelles l'angioplastie est réputée moins efficace, c'est-à-dire les lésions très excentrées et/ou très serrées.
Topol E. et coll. : "A comparison of directional atherectomy with coronary angioplasty in patients with coronary artery disease." N. Engl. J. Med., 1993 ; 329 : 221-227.
Adelman A. et coll. : "A comparison of directional atherectomy with balloon angioplasty for lesion of the left anterior descending coronary artery".N. Engl. J. Med., 1993 ; 329 : 228-233.
Thierry Lefèvre
