Dr Céline Dupin, Montréal
Nous sommes dans la région de Londres. Une jeune femme de 27 ans se présente aux urgences de son hôpital local pour des sensations vertigineuses, une anorexie et des vomissements intermittents ayant débuté il y a 3 semaines.
L’interrogatoire retrouve un antécédent notable : un court circuit gastrique proximal pratiqué par voie laparoscopique pour une obésité morbide deux mois auparavant. Le traitement de sortie comportait des polyvitamines et un inhibiteur de la pompe à protons. Depuis son intervention la patiente a perdu 18,9 kg.
L’examen clinique d’entrée ne met en évidence qu’une tachycardie sinusale et une déshydratation. Une obstruction gastrique est suspectée et la patiente transférée dans un centre spécialisé en chirurgie bariatrique. La fibroscopie œso-gastro-duodénale pratiquée en urgence permet d’écarter une obstruction gastrique et le bilan biologique standard ne fait que confirmer la déshydratation retrouvant une natrémie à 155 mmol/l, une urée à 10,4 mmol/l et une créatinine à 155 micromol/l.
Devant ce tableau une réhydratation par voie veineuse à base de glucosé isotonique est instituée et la malade autorisée à consommer des boissons énergétiques.
Le lendemain, l’état de la patiente s’est aggravé. Après s’être plainte d’étourdissements la malade s’effondre dans la douche. L’examen retrouve une hypotension orthostatique sévère (la pression artérielle passant de 122/79 mm Hg couché à 75/35 debout) et des oedèmes des chevilles. L’ECG met en évidence des ondes T inversées en dérivations latérales (voir figure).
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La troponine T est élevée (0,23 microgrammes/L pour une normale inférieure à 0,01). Peu après cette chute, l’examen neurologique retrouve un nystagmus dans le regard latéral, une diplopie dans le regard central, une hyper-réflexie aux membres supérieurs avec déficit musculaire de la racine des membres inférieurs et des zones d’hypoesthésie. Il n’y a ni confusion, ni ataxie.
A ce stade un diagnostic est évoqué et un traitement institué en urgence.
