La kératose actinique (KA) débute au niveau de l’épiderme interfolliculaire qui devient plus atrophique tandis que les cellules de la couche basale prolifèrent avec parfois des anomalies des noyaux, foncés et irréguliers, et des mitoses, le tout donnant un aspect festonné de la jonction dermo-épidemique. En surface, les noyaux persistent dans la couche cornée définissant la parakératose. Il existe toujours un certain degré d’inflammation sur le plan histologique.
Cliniquement, les lésions les plus « inquiétantes » sont les kératoses épaisses et les kératoses inflammatoires. Il faut également être très prudent pour certaines localisations notamment au niveau de la peau des mains, souvent atrophique, où la corrélation anatomoclinique est mauvaise (craindre la malignité quand la lésion mesure plus de 1 cm) et en cas de chéilite actinique. La biopsie s’impose classiquement devant les signes suivants : induration ou infiltration, diamètre supérieur à 1 cm, augmentation rapide de taille, saignement, érythème, ulcération.
Mais pour certains, la kératose actinique est déjà un carcinome épidermoïde cutané (CEC) in situ. Les anomalies cytologiques et sur le plan de la biologie moléculaire sont en effets identiques dans la KA et le CEC et même sur le plan histologique la distinction est difficile à faire. Les KA ne seraient donc plus à considérer comme des lésions pré-épithéliomateuses : il faut désormais admettre qu’il y a un continuum entre KA et CEC. Mais il reste que le KA n’est pas un carcinome invasif et qu’un traitement superficiel est suffisant tout comme pour un carcinome micro-invasif.
Le niveau d’invasion est en effet un élément essentiel du pronostic : lorsque l’épaisseur de la lésion (sorte de Breslow du CEC) est de plus de 6 mm, le risque de métastase est de 15 %. La présence d’une invasion périnerveuse et/ou périvasculaire, et le caractère desmoplastique sont également péjoratifs. En revanche le degré de différenciation n’a vraisemblablement pas une grande signification pronostique.
L’exérèse chirurgicale reste le traitement de référence des CEC avec une marge de 4 à 6 mm pour les tumeurs à faible risque et de 6 à 10 mm pour les tumeurs à risque significatif de récidive ou de métastases.
Dr Marie-Line Barbet
