La stéatose hépatique, joli nom pour le « foie gras », est l'accumulation d'acides gras sous forme de vacuoles de triglycérides dans le cytoplasme des hépatocytes. Elle peut être secondaire à différentes situations : alcoolisme, malnutrition, hypothyroïdie, cause médicamenteuse, toxique, hépatite C, maladie de Wilson, abêtalipoprotéinémie. Mais la stéatose est le plus souvent d'origine métabolique et ses facteurs de risque sont les mêmes que ceux du syndrome métabolique (obésité et surpoids, diabète de type 2, insulinorésistance, dyslipidémies...). Classiquement appelée stéatose hépatique non alcooliques ou NAFLD (Non-alcoholic fatty liver disease), et plus récemment MAFLD (Metabolic-associated fatty liver disease), c'est l'hépatopathie la plus répandue en Occident. Les patients atteints décèdent avant tout de maladies cardiovasculaires. Dans 20 % des cas, la NAFLD évolue vers une forme inflammatoire : la stéato-hépatite non alcoolique ou NASH (Non alcoholic steato-hepatitis) encore appelée stéato-hépatite métabolique (Metabolic steato-hepatitis MASH) définie histologiquement par une inflammation lobulaire en plus de la stéatose. La NASH concerne 5 % de la population générale aux Etats-Unis et 1 % en France.
Lorsque la fibrose complique la NASH, elle peut alors évoluer vers la cirrhose et/ou le carcinome hépatocellulaire. En France, l'incidence annuelle est de 23 800 cas de cirrhose décompensée et de 1700 cas de carcinome hépatocellulaire liés à la stéatohépatite métabolique (NASH) (1).
Il faut donc évoquer une NAFLD ou une NASH chez les patients ayant des troubles de la fonction hépatique et des caractéristiques du syndrome métabolique. L'objectif est de repérer les sujets cumulant des risques élevés de complications cardiovasculaires et hépatiques. Aujourd'hui encore, les diagnostics de NAFLD et de NASH reposent sur l'analyse histologique de la biopsie hépatique avec les scores NAS (NAFLD Activity Score) et SAF (stéatose, activité, fibrose). La biopsie est invasive, a un coût élevé, et présente des limites, liées au caractère non homogène du foie, à la qualité du prélèvement, et à l'expertise de l'anatomopathologiste. Pour l'hépatologue, des outils non invasifs permettent de repérer une stéatose (élastométrie avec le système CAP couplé au fibroscan, spectro-IRM) ou une fibrose (Fibroscan, Fibromètre, Fibrotest), mais ces examens sont encore assez coûteux. Des marqueurs biologiques sont en cours de validation.
Pour la prise en charge, le 1er objectif est une perte de poids de 7 à 10 % et la modification des habitudes hygiénodiététiques (régime méditerranéen, diminution de la consommation de fructose, exercice physique régulier favorisant la musculation). La vitamine E et la pioglitazone réduisent la stéatose et l'inflammation, mais elles n'agissent pas sur la fibrose. Les traitements à l'étude ciblent le stress métabolique, l'inflammation, les lésions cellulaires et l'apoptose, le stress oxydatif et surtout la fibrogénèse. La solution sera probablement multicible.
Véronique Canac
