Dans la pratique, devant une anémie chez un diabétique de type 1, voici le bilan diagnostique conseillé : dosage de vitamines B12 et folates, ferritine, TSH, anticorps anti-facteur intrinsèque (AcFI) et anti-cellules pariétales (AcCP).
Gastrite auto-immune (AI) : AcCP positifs
On observe 30 à 40 % d’anémie microcytaire, du fait de l’hypo ou l’achlorhydrie, qui entraîne une diminution de l’absorption du fer. Chez le diabétique de type 1, en cas de positivité des AcCP, il existe 30 % de carence martiale. Les facteurs prédisposants sont : la positivité des ICA, IA2, GAD, TPO, les antécédents familiaux, l’âge supérieur à 30 ans. Une anémie est présente par ailleurs dans 2 % des maladies de Basedow et 4 à 12 % de Hashimoto. Dans ce dernier cas, les doses d’hormone thyroïdienne doivent être augmentées de 25 %.
Maladie de Biermer
Il faut tout d’abord éliminer une maladie inflammatoire qui pourrait expliquer la malabsorption de la vitamine B12. Elle est présente dans 2 à 5 % des diabétiques de type 1, versus 0,1 % dans la population générale. Le facteur génétique est important avec 20 à 30 % des parents qui sont atteints. Elle est présente également dans 6 % des maladies d’Addison et 10-20 % des thyroïdites AI. Elle entraîne une atrophie fundique, puis une achlorhydrie avec diminution du facteur intrinsèque et une augmentation de la pullulation microbienne ; le diagnostic se fait devant la carence en vitamine B12, martiale et l’hypergastrinémie. La biopsie (sur l’antre et le corps de l’estomac) montre une atrophie des cellules gastrique avec infiltrat lympho-plasmocytaire ; la dysplasie est un état pré-cancéreux, et nécessite de dépister précocement les lésions prénéoplasiques. Dans la gastrite chronique atrophique, le risque de transformation en métaplasie intestinale est de 8 %, et le risque de cancer de 1 %. Le cancer gastrique reste de mauvais pronostic (25 % de survie à 5 ans), et le risque est de 0,3 % (risque relatif de 7) par an (soit 3 % à 10 ans). En cas de tumeur carcinoïde, une fibroscopie annuelle est indiquée.
Maladie cœliaque
La prédisposition familiale est forte (facteur 20). L’allaitement maternel est protecteur, et le risque est augmenté en cas d’introduction trop précoce du gluten chez le bébé. La prévalence est multipliée par 10 dans le diabète de type 1 (DT1) (4,1 % versus 0,4 %). On doit penser à la rechercher devant : retard de croissance, asthénie, augmentation des transaminases, pâleur, douleurs abdominales, carence en fer, folates et B12, aménorrhée, infertilité, fausse-couches répétées, ostéoporose… les pathologies associées sont le lymphome de l’intestin grêle (x 6), cancer ORL (x 2), lymphome non hodgkinien. Dans le DT1, le dépistage peut se faire au début, puis 1 fois par an pendant 5 ans puis tous les 5 ans sauf si apparition de symptômes. Le dépistage se fait sur le dosage des Ac antitransglutaminidase (95-100 % de spécificité) qui doivent se négativer sous traitement (régime sans gluten bien suivi).
Dr Stéphanie Girard
