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Considérer l'EBM comme un avis
Je suis médecin généraliste en Afrique centrale et suis pleinement d'accord avec le docteur Delèpine lorsqu'elle pointe les dangers de la coercition normative que tend à faire peser la protocolisation excessive de la médecine. L'EBM est un outil formidable en cela qu'elle est censée liée une connaissance démontrée d'un problème médical courant ou non. Toutefois il faut la considérer pour ce qu'elle est: un avis. Les protocoles sont des canevas que le praticien doit avoir la liberté de suivre ou pas en fonction du patient qu'il consulte et de son expérience. Sachant que les résultats d'une étude (même randomisée) répondent à une question très précise résultant d'une conception précise, il faut laisser une certaine marge de manœuvre aux praticiens qui pourrait penser différemment. Standardisons pour plus de sécurité mais laissons une marge de manœuvre pour l'exception.
Dr Nke Hulin
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"Je suis couvert puisque j'ai appliqué les recommandations"
Médecin néphrologue à la retraite j'ai vu fleurir pendant toute ma carrière la montée progressive de cette déviance. Vous avez aujourd'hui le courage de la dénoncer et je vous soutiens totalement.
On en est arrivé à considérer le patient comme un objet auquel il faut appliquer un traitement en fonction des recommandations sinon...Quand un problème se pose on n'a plus le réflexe "patient", on entend nos jeunes confrères dire "les Recos..", et si cela ne marche pas le réflexe est "je suis couvert puisque j'ai appliqué les recommandations". Où se trouve le patient dans cette pratique ?
La déviance est encore plus grave, le juge autrefois pouvait apprécier si la démarche du médecin en cause relevait d'une bonne pratique et d'une bonne connaissance des pratiques actualisées de la Science, actuellement pas d'analyse, application stricte ou non de ces recommandations qui ont acquis valeur de loi, plus d'explication possible de notre démarche médicale adaptée à la personne. Vous avez tout à fait raison aussi dans la dénonciation du jeu des laboratoires et de la finance, j'ai bon espoir cependant qu'un jour nous revenions à des pratiques médicales plus saines.
Dr Claude Danièle Desvergnes
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Opposons à la protocolisation une évaluation de la pratique
Tout est parfaitement juste. J'aurais simplement évité la phrase "Les médecins n’ont pas besoin qu’on leur dicte ce qu’ils doivent faire" qui peut faire croire que nous n'aurions pas de comptes à rendre. Le problème est sans doute moins aigu en cancéro où les staffs sont permanents, mais dans de nombreux secteurs de la santé l'évaluation des pratiques est embryonnaire. Un médecin peut faire ce qu'il veut… dans la mesure où il peut à tout moment être interrogé sur ses motivations, ce qui n'est pas actuellement le cas, et le patient est rarement un évaluateur suffisant.
Dr Jean-Pierre Legros
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Rien à ajouter
C'est très bien dit et tellement vrai... Les hôpitaux sont remplis de cadres administratifs et policiers qui surveillent si les protocoles sont bien évalués et les évaluations correctement protocolisées... et s'il y a une croix dans toutes les cases tout va bien... l'équipe qualité est contente, les accréditeurs le seront aussi, les classeurs sont bien rangés dans chaque service...
Dr Pierre-Henri Guillaud
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Protocoles, standardisation, chemins cliniques etc…
Depuis quelques années, pour d’excellentes raisons de coût, de médecine basée sur des preuves, de rationalité, l’apparition des concepts tels que protocoles, consensus ou chemins cliniques constituent une évolution importante dans l’organisation, le fonctionnement et l’éthique même de la pratique médicale quotidienne à l’hôpital public qu’il me paraît intéressant d’analyser, même si cela ne devait rien changer pour l’avenir…
Un cas clinique, un patient, c’est un peu, en simplifiant, une rencontre inédite entre une affection donnée, un terrain particulier et un système soignant (médecin,équipe para médicale hôpital, équipements, moyens matériels et financiers, et toutes sortes de compétences…). L’infinie diversité des cas cliniques en milieu hospitalier ou non est une constatation de tous les jours, et cela même pour des pathologies aussi ‘simples’ que la hernie pariétale ou la lithiase vésiculaire.
Dans chaque cas particulier un élément nouveau ou imprévu vient modifier la vision du médecin et l’approche thérapeutique qu’il propose. De plus, chaque nouveau cas enrichit l’expérience de ce médecin et aura donc une incidence sur son approche des futurs patients souffrant de la même affection.
Dans une matinée opératoire, il est par exemple habituel de constater que, sur cinq cas de hernie inguinale, il n ‘y en a pas deux semblables et l’approche et le traitement proposés seront donc adaptés à chaque cas et chaque fois un peu différents. La variété des cas est infinie : hernie directe, oblique, par glissement, uni ou bilatérale, crurale , inguinale, étranglée ou non, enfant, adulte jeune, travailleur de force, sportif, homme , femme, récidivée ou non, obésité, antécédents digestifs, urologiques, cardiaques, respiratoires, traitements anti agrégants, anticoagulants etc. La seule combinaison mathématique de ces éventualités cliniques très banales et quotidiennes nous donne plusieurs milliards de possibilités (mais pas plus de six milliards heureusement…).
Pour choisir un traitement le médecin ou le chirurgien dispose de sa raison (on l’espère), de ses connaissances pratiques, de son expérience, des techniques qu’il maîtrise, des moyens que l’on met à sa disposition, qui changent radicalement d’un pays à l’autre et même d’un établissement à l’autre (matériel, financiers, aides, temps de salle d’opération, temps disponible). Il doit (c’est légal) expliquer tout cela au futur opéré et tenter de connaître son avis « éclairé » par ces mêmes explications, tout cela en dix ou quinze minutes de consultation.
Heureusement, le médecin a encore une arme magique et secrète, qui s’appelle l’intelligence, proche parente de l’intuition, qui est d’un grand secours si on ne se l’interdit pas ! Mais il est difficile d’en parler, ça se vit, ça se comprend, ça se partage au besoin, ça ne s’explique pas bien.
Intentionnellement j’ai pris pour exemple la hernie pariétale, problème réputé simple…il en va de même pour la lithiase biliaire, l’appendicite aigue, l’occlusion intestinale etc. Mais que dire bien sur d’un lymphome, d’un ictère, d’une insuffisance coronarienne, d’une infection par le virus HIV, d’une dépression grave chez un adolescent, d’une tumeur du poumon etc ? Quotidiennement le médecin rencontre au moins une situation clinique où il devra choisir entre de nombreuses réponses possibles et cela parfois dans l’urgence ou la super urgence. Dans ces situations c’est souvent l’expérience et l’intuition qui nous font prendre telle ou telle décision vitale…
On le voit, on le devine, il est totalement illusoire de vouloir toujours tout simplifier, standardiser, systématiser.
Mais tout cela n’est pas grave du tout, et c’est même cela qui fait toute la beauté du vivant et le charme subtil de nos métiers qui touchent à ce qui est humain. Chaque malade sera nouveau, je devrai y penser, m’adapter, faire preuve de souplesse, d’astuce, d’expérience, de connaissances (le plus possible !), d’intelligence, d’intuition, être attentif, prudent, utiliser à bon escient les moyens que les progrès de la médecine nous offre, demander conseil et pour tout cela avoir du temps et surtout pas de pression quelle qu’elle soit, d’où qu’elle vienne…
On le voit, la médecine peut rester un très beau métier, même si il est parfois difficile et ingrat, ne le pervertissons pas en voulant le simplifier, le plier, le réduire à des protocoles abusivement simplistes, des arbres décisionnels qui ne font que cacher la forêt des incompétences et des manques d’engagement personnel et dont l’objectif est la mise sous tutelle, la caporalisation de la profession, l’informatisation, la marchandisation des actes et peut-être même de la pensée médicale.
J’ajouterai encore que, au delà des actes et à travers l’acte médical il y a la relation singulière avec le patient, l’empathie, la compassion, totalement incompatible avec le big brother informatique étatique et financier…La littérature médicale si riche, nous montre comment les anciens combinaient harmonieusement la science, l’expérience, l’humanisme, la culture et même la langue française ! Dans son livre sur les diagnostics urgents, en 1937, Henri Mondor a consacré pas moins de 130 pages à la description des appendicites aigues sous toutes leurs formes. Notre moderne scanner si performant a t-il pour autant rendu ces pages obsolètes ? Le sens clinique est il devenu un vain mot ? Sommes nous de simples exécutants, pour appliquer tel ou tel protocole, grimper à tel ou tel arbre décisionnel ? Je crois qu’il est encore possible de décider de ce que nous souhaitons faire de notre métier pour le proche avenir. Je ne refuse ni le changement ni les progrès immenses qui nous sont proposés, bien sûr, mais je voudrais rester libre d’exercer mon métier intelligemment, selon mes moyens et progresser à mon propre rythme dans la prudence et le respect dû au patient.
Marc Leclerc du Sablon, Vannes le 22 10 2011, petit texte écrit il y a trois ans pour un total soutien à Madame Dèlepine
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Toute notre admiration pour avoir tenu bon
Bravo et merci madame. Vous exprimez ici tout ce que je pense et m'a poussé à prendre une retraite anticipée. Vous avez toute notre admiration pour avoir tenu bon dans un domaine tellement risqué ou lorsque que le malheur arrive, on a besoin de s'en prendre à quelqu'un . Et il a du être facile de s'en prendre à vous. Bonne retraite à vous.
Marie Odile Amilhau
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Souvenir d'une prescription hors AMM
Elle a bien raison. Quand j'étais en activité, j'utilisais le Trivastal pour le traitement de certains troubles du sommeil associant sursauts d'endormissement, sommeil agité, somniloquie. Cela avait souvent un effet spectaculaire. Le conjoint, le voisin de chambre pouvait enfin dormir. Je suppose que maintenant, je ne pourrais plus.
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Copiez-collez-prescrivez
Ah quel bonheur... de lire enfin sous votre plume bien taillée ce que je pense si souvent depuis que la médecine est devenue une armée de bons (?) petits soldats dévoués à son général HAS. Son arme de destruction massive : l'EBM... Avec l'EBM, plus besoin de penser ! Copiez-collez-prescrivez. Les patients sont devenus les cibles interchangeables de cette arme... Avant que les médecins ne deviennent interchangeables avec des ordinateurs !
Vos yeux, vos oreilles, votre nez parfois mais surtout votre "pif", celui dont la sensibilité s'est aiguisée au fil de vos années d'apprentissage puis de pratique... Poubelle !
Votre stéthoscope... Un instrument désuet depuis le scanner.
Quant à votre cerveau, mesdames, messieurs les médecins... Surtout ne l'usez pas à réfléchir. L'HAS et l'EBM veillent à son repos (éternel ?)... Dormez en paix...
Dr Françoise Pappo
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Non à la protocolisation
Rien à ajouter si ce n'est que je suis entièrement d'accord avec notre consœur ! En tant que généralistes nous sommes soumis aux contrôles des caisses qui se retranchent derrière ces fameuses recommandations ; nous avons des DAM(s) qui ne sont en rien proches d'une éducation de thérapeute et qui viennent nous expliquer comment suivre un diabétique ! Si nous n'avons pas suffisamment prescrit ceci ou cela (entre autres...) pas de prime ...
J'arrête, je rentre dans le syndicalisme.
Dr Christian Albaric
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Un échec cuisant de notre université
Bravo Dr Délepine. Bravo pour votre analyse et pour votre bravoure. Le Poète dit souvent la vérité... Mais cette protocolisation ne résulte-t-elle pas d'un échec cuisant de notre université où le mandarinat et le vedettariat de nos Maîtres, plus enclins au narcissisme qu'à l'élaboration d'une politique organisationnelle, les a écarté pour toujours d'une expertise reconnue et recherchée.
Par ailleurs, la judiciarisation de la médecine, telle que nous l'observons, et que vous avez vous-même pu apprécier, ne peut que conduire à l'établissement de remparts derrière lesquels les praticiens, (drivés par leurs défenseurs eux-mêmes prisonniers d'une machine judiciaire stéréotypée) ne peuvent que se réfugier. La protocolisation en fait partie.
De plus, et c'est une observation que vous avez du faire, les moutons noirs existent qui profitent de la crédulité voire de l’espérance de leurs patients pour introduire des théories fumeuses susceptibles de nuire plus que de soigner. L'homme a la faiblesse, en effet de se raccrocher, depuis l'origine des temps, à des croyances pouvant le rassurer...
Enfin, les temps modernes ont créé le mythe de l'absolu laissant croire à l'intangibilité d'une prise en charge pour obtenir une guérison certaine.
Nos Grands Ancêtres (Asclepios, Hippocrate) avaient compris ce souci qui n'avaient que la prétention de soigner, laissant à "d'autres" le soin de guérir... Une compromission à l'infinitude...
Dr MC
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Médecin traitant = premier référent
Magnifique, Madame, votre plaidoyer enfin exposé d'une façon claire et nette et que l'on peut résumer en une phrase : "les médecins n'ont pas attendu qu'on leur dicte ce qu'ils doivent faire".
Cette évidence rejoint aussi l'idée que l'on n'a pas attendu la "Formation Médicale Continue" pour se former. Le médecin traitant (celui qu'a choisi le malade ou celui qui a été choisi par ses parents lorsqu'il s'agit d'un enfant) n'est-il pas le premier et le meilleur référent du malade lorsqu'il s'est engagé à respecter son serment d'Hippocrate ?
Marc Devic
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Revendiquer l'exercice de notre art
Quel plaisir de lire sous la plume d'une consœur hospitalière ce que nombre de médecins de famille remarquent et déplorent !
Continuons à revendiquer l'exercice de notre art, sans mépriser les données actuelles de la science, et rappelons-nous ce que nos maîtres nous apprenaient (en tous cas au siècle dernier, quand j'ai fait mes études ...) : "Quand il y a discordance entre la clinique et un examen complémentaire, c'est la clinique qui a raison".
Encore faut-il que les maîtres d'aujourd'hui puissent et veuillent enseigner la clinique...
Encore faut-il que nous ayons appris à lire la littérature médicale du 21ème siècle, et à sélectionner nos sources d'information : Formindep plutôt qu'HAS, revue Prescrire plutôt que presse financée par l'industrie, ce n'est pas évident pour tout le monde...
Encore faut-il que la pression de la judiciarisation ne développe pas l'ouverture du parapluie comme premier réflexe...
Mais si nous partons battus, nous ne gagnerons pas, et à terme ce sont évidemment les citoyens qui perdront. Alors merci à Nicole Delépine pour ce papier roboratif.
Renaud Marin La Meslee
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Retomber dans le fameux "Aristoteles dixit"
Excellente analyse : merci cher consœur. Je me permets d'ajouter une petite réflexion personnelle inspirée depuis quelques années par mes lectures en histoire des sciences en général et de la médecine en particulier. Nous sommes en train de retomber dans le fameux "Aristoteles dixit" qui a bloqué l'évolution scientifique durant de nombreuses décennies au Moyen Âge. C'était d'ailleurs une interprétation erronée de la pensée d'Aristote par la scolastique : ce grand Maître a dû se retourner dans sa tombe (encore que ses ossements aient disparu…) en voyant combien il était incompris par des esprits sectaires, ignorants et bornés. Bien entendu toute allusion avec des personnages existants serait etc… etc…
Dr Jean-José Boutaric
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L'EBM c'est la science des ânes
Je suis en accord avec cet article. L'EBM donne au mieux un vernis de connaissances aux médecins qui finissent par appliquer des "recettes médicales "sans même tenter de comprendre ce qu'ils font. L'EBM c'est la science des ânes d'autant plus que ceux qui s'y réfèrent la prennent pour un évangile recelant toutes les bonnes conduites médicales prédigérées. Une vraie perversion de l'esprit, la notion de consensus en sciences rapidement prise en défaut. Enfin comme le suggère le Dr Delèpine c'est un outil majeur de domination sur les médecins, un outil de gestion financière d'un système d'assurance maladie en ruine.
On présente souvent les adversaires de l'EBM comme des praticiens à l'égo démesuré ...alors qu'ils sont prudents et modestes.
Dr JF Huet
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Le plus important reste les résultats
Il est triste de voir fermer un service. Si l'examen clinique a malheureusement tendance à disparaître ce professeur ne peut démontrer malgré ce qu'elle sous entend que les patients sont mieux examinés et écoutés dans son service qu'ailleurs. Le plus important reste quand même les résultats. Quels sont ils par rapport à ceux de services comparables ? Car pour un enfant et ses parents qui entrent dans le drame de ce type de maladie la priorité est le succès du traitement. Ses résultats sont ils égaux ou supérieurs ? Elle a raison. Sont ils inférieurs ou non comparables ? Elle a tort car l'hôpital a aussi son rôle dans la recherche.
Dr Marc Morin, médecin généraliste retraité
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Le reflet à un instant T de l'état de "l'art" majoritaire
Je partage cet avis politiquement incorrect.
L'EBM ne devait pas être une fin en soi mais un éclairage le plus scientifique possible sur l'efficacité d'une molécule. C'est déjà difficile tant le choix des méthodes statistiques utilisées est technique et génère des débats entre statisticiens. Cela devient encore plus complexe quand il s'agit d'un protocole de soins pluridimensionnel.
Le devoir du médecin est de choisir le meilleur traitement possible pour son patient parmi ceux qui ont une validité scientifique. Il ne peut pas en effet n'y avoir que une seule manière de faire.
Les niveaux de preuve sont un vrai sujet dans ce débat. On oublie que les conférences de consensus dont on se gargarise pour imposer des pratiques dites homogènes, ne sont que le reflet à un instant T de l'état de "l'art" majoritaire. On doit faire comme çà parce que la majorité dit qu'elle fait comme çà, sans toujours le faire individuellement d'ailleurs ! C'est tout simplement l'argumentaire des médecins de Molière !
La médecine est par nature une profession dite prudentielle, c'est à dire qu'elle doit, c'est une obligation, garder la liberté et la responsabilité du choix de ses pratiques en étant bien entendu capable en permanence de le justifier, ce qui l'oppose à l'arbitraire.
Faut il rappeler d'autres domaines où l'application automatique de protocoles a mené à des catastrophes : Tchernobyl à l'Est et l'explosion de Columbia à l'Ouest.
Sirius
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Cette manière de faire est aujourd'hui apparemment obsolète
J'ai appris pendant mes études que le simple interrogatoire bien mené permettait de poser 80 % des diagnostics, que après un examen clinique complet on avait 90 % des diagnostics. Toute la paraclinique complémentaire, motivée, permettait enfin d'affiner les derniers 10 %.
Cette manière de faire est aujourd'hui apparemment obsolète. Les médecins y gagneraient pourtant en réflexion et la collectivité en économies.
Sirius
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Il est temps de dire stop
Médecin anesthésiste-réanimateur hospitalier, en fin de carrière, je souscris totalement à l'analyse du Dr Delépine. Il est temps de dire stop. Mais qu'est-ce qu'il est difficile de faire passer le message aux jeunes médecins, d'autant que leur sélection et formation initiales, les ont formatés à penser qu'en dehors de 1+2=2, il n'y a pas de salut!
Dr M Manuélian
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Defense d'une chapelle ?
A-t-on déjà évalué les résultats du Dr Delépine, comparés aux autres équipes des centres spécialisés suivant les protocoles internationaux. Par expérience on ne peut pas faire de miracle dans le traitement des sarcomes chez l'enfant en improvisant des "protocoles maison". Quand ces comparaisons de résultats seront faites chacun sera devant ses responsabilités. Le reste n'est que discours et défense de "sa chapelle" ...
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Le précédent effrayant de l'éducation nationale
Tout à fait d'accord avec cette analyse : les recommandations doivent rester ce qu'elles sont, des recommandations et non des ordres de prescription. L'evidence based medicine est souvent fragile : avec un bon essai randomisé on a encore environ 30 % de risque d'erreur et certaines recommandations ne reposent que "sur un avis d'experts" malheureusement souvent biaisé par le poids des différents lobbys pas uniquement pharmaceutiques d'ailleurs, par certains leaders d'opinion parfois mercenaires et ... par l'esprit moutonnier et le rejet de l'esprit critique. Notre société a malheureusement un autre exemple d'échec total de la "police des esprits", notre Education Nationale qui, elle aussi, était la meilleure mondiale il y a quelques décennies et qui est allée d'échec en échec en tentant d'imposer une pratique d'enseignement privant totalement d'initiative les acteurs (les profs). Notre système éducatif n'est actuellement même pas classé dans les 20 premiers mondiaux. L'amoncellement pyramidal des contraintes aboutit à la démobilisation des acteurs et, finalement, à l'enlisement du système. Allons nous créer le même fiasco avec la santé ? J'en ai bien peur.
Dr Claude Krzisch
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Dazibaos
Excellent article, qui s’applique à tous, quel que soit le mode d'exercice.
Non à l'enconnardement complet de la profession par l'administration la plus bête et la plus perverse du monde.
De plus, ce système de médecine sans médecins ou avec des praticiens mentalement castrés aboutira à l'effet inverse du but recherché par l'énarchie compassionnelle corrompue et donneuse de leçons, à la solde de la finance et des vendeurs de soupe : une explosion faramineuse des coûts.
Dr Guillaume Arnould
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Oui, les médecins sont devenus des robots
Merci Madame. Vous êtes l'honneur de la médecine. En enfermant les médecins dans des protocoles qui interdisent toute réflexion originale et tout choix autre que celui imposé par la pensée unique, la médecine ne cesse de creuser son ornière. La stagnation de la recherche en cancérologie, empêtrée dans des considérations financières, en est l'illustration évidente ! Nous voyons trop de patients sélectionnés et enfermés dans des protocoles de chimiothérapie que nous ne pouvons pas ne pas trouver absurdes. Un jour viendra (un jour bien tardif hélas !) , où les médecins de demain auront pour nos traitements du cancer le même regard que nous avons pour la médecine du temps de Molière. Oui les malades sont devenus des objets et les médecins, sélectionnés eux-mêmes sur des critères absurdes, des robots.
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Evident Mme Delèpine
Je suis cancérologue, et je suis parti à la retraite très récemment avec soulagement.
Le but des référentiels et de la protocolisation à outrance est unique : faire des économies.
Ainsi, on ne rembourse pas les traitements "hors protocoles validés". Ca permet de ne pas payer et donc d'éliminer les traitements qui seraient faits au hasard par des gens incompétents ... Oui mais en 2014, combien y a-t-il en France de faux cancérologues incompétents qui font n'importe quoi ? Deux ? Trois? La France n'est pas le Brésil ou le Yucatan et seuls des gens certifiés, dans des endroits certifiés, travaillent dans ce domaine ... où il est très facile de vérifier par un second avis.
Donc les économies, si elles existent (car les contrôles de ces actes coûtent cher), sont minimes, inexistantes ... ou coûteuses .
Par contre, il est maintenant impossible de mettre son intelligence ou son expérience au service de protocoles thérapeutiques validés pour les adapter. Hors des protocoles écrits, reconnus par tout le monde, et surveillés par des administratifs qui n'y connaissent rien, point de salut !
Madame Delépine a adapté le Protocole Rosen des sarcomes osseux, le meilleur qui ait jamais été fait jusqu'à présent, avec son intelligence et son expérience, pour obtenir d'excellents résultats.
Oui, mais là, c'est un médecin qui décide, hors contrôle administratif qui prétend tout régenter y compris l'indication médicale ... encore une fois pour des raisons économiques non vérifiées mais présentées comme Vérité Immuable .
Donc elle est "dérangée" ou "limite", alors qu'elle n'est que hors pensée administrative obligatoire (ce qui est la moindre des choses quand de ses actes découle la vie ou la mort des gens).
Madame Delépine et d'autres qui travaillaient selon la même éthique s'en vont.
Ils sont remplacés par des esprits bien formatés, qui vérifient, avant de poser l'indication thérapeutique, si elle est administrativement possible (ça évite les complications, procédures, contrôles, justifications qui prennent tellement de temps alors qu'on en a déjà plus pour soigner les gens).
Et puis, passer de 50 % à 45 % de taux de guérison, il faut des années pour que ça se voie ... ça ne fait que 5 000 morts de plus par an !
Pierre de Andolenko
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Livre à lire sur le sujet
"Today’s physicians are increasingly encouraged to behave as if they were computers, and to reason from flowcharts and algorithms. This is intended to produce better diagnoses and fewer errors; it is also embraced by insurance companies, who use it to decide which tests and treatments to approve. This approach can be useful for “run-of-the-mill diagnosis and treatment — distinguishing strep throat from viral pharyngitis, for example,” Groopman writes. But for difficult cases he finds it limiting and dehumanizing. He is similarly critical of generic profiles, classification schemes that draw statistical portraits of disease states. They encourage the doctor to focus on the disease, not the patient, and so may lead him to miss the particular manifestation in the particular sufferer."
Extrait de l'article du New York Times au sujet du livre "How doctors think" de J. Groopman (Harvard).
http://www.nytimes.com/2007/04/01/books/review/Crichton.t.html?pagewanted=all&_r=0
Anne-Claire Moreau
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Le bonheur est là
Dans un pays en crise, il serait certainement utile de recentrer les valeurs d'une société mal conduite.
Je me demande bien quel bonheur les "tutelles*" de santé et leurs employés induisent à leurs esprits en imaginant les stratégies obsolètes qui ne visent qu'à standardiser les pratiques médicales pour contrôler leur coût financier. D'autres pendant ce temps là sont heureux d'offrir de leur compétence et aussi tout leur temps pour que leurs patients trouvent ou retrouvent le leur. C'est ce que je me dis le soir en rentrant chez moi. C'est aussi ce que tout le monde pense sauf ces compteurs de tords.
Il y a ceux qui pensent qu'il faudrait mieux contrôler tout ça et d'autres qui réfléchissent à chaque seconde de leur pratique. Je pense que le bonheur est là et que ça rend jaloux. Ça rendra toujours jaloux car le bonheur c'est de donner, pas de prendre.
* les tuteurs sont faits pour aider à grandir droit, un jour ou l'autre on s'en passe.
Dr Pierre Jean Carré, maître de stage en médecine générale 35136 St Jacques-Rennes
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L'EBM ou "l'art de prendre en compte le contexte"
Sans vouloir esquiver le nécessaire débat sur les pratiques individuelles et la responsabilité de chacun, une précision sur l'EBM :
c'est l'«utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures données actuelles de la recherche clinique dans la prise en charge personnalisée de chaque patient » selon Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996;312:71-2 (cité par le Pr Gérard Reach lors de son intervention au cours du colloque de la Chaire santé de Sciences Po du 5 juin 2013 "Pourquoi et comment réguler les pratiques médicales ?")
Intrinsèquement, l'EBM comprend donc une phase de réflexion et de personnalisation...
Les recommandations ont une indéniable valeur pédagogique ; mais elles ne sauraient avoir une valeur universelle et absolue. Gérard Reach citait encore, le même jour, SD Percell selon qui "Dans une étude, les justifications données par les médecins de ne pas appliquer une recommandation (les « exceptions ») étaient validées dans 93 % des cas lorsqu’elles étaient analysées par des pairs." (Persell SD et al. Frequency of inappropriate medical exceptions to quality measures. Ann Intern Med 2010;152:225-231. )
A bon entendeur, ...
Mais où sont les "bons entendeurs" ?
Dr Louis Lebrun
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L'observation du patient, une aptitude pénalisée
Les bons médecins sont ceux qui observent avec attention et qui tirent de leur observation des conclusions pertinentes. Leur savoir a beau être important, il n'est jamais figé.
La compréhension de la maladie et de la santé évolue sans cesse, et des méthodes très pointues sont apparues qui permettent un diagnostic préventif ainsi qu'une appréhension de la cause au-delà du symptôme. Cela s'accompagne d'une pratique de thérapie traditionnelle mais aussi ouverte sur des méthodes auxiliaires qui évitent l'intrusion physique (par exemple médicaments) dans certains cas. Les médecins qui ont recours à ce savoir sont d'abord des observateurs attentifs des symptômes tout au long du traitement et agissent en corrélation. Ces médecins évitent la France, pour la raison évidente que l'Ordre des Médecins menace leur droit d'exercer leur savoir selon leur conscience mais surtout la logique scientifique, au vu des bons résultats qu'ils obtiennent. Leurs patients par contre affluent du monde entier, y compris de France. Jamais la santé n'a été aussi injustement assurée qu'à notre époque, où seuls ceux qui en ont les moyens bénéficient de ces compréhensions nouvelles non seulement de la maladie mais aussi de la santé. Je tire mon chapeau au Docteur Delépine, c'est un être courageux face au cynisme de certains lobbies de la santé qui ont pris la France en otage.
Pascale Blain
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Les "recos" ne sont pas les mêmes suivant les pays
Merci chère consoeur de votre courage à vous exprimer ainsi. Continuez. L'effondrement du sens clinique de nos jeunes médecins est affolant, alors que nous fûmes élevés dans la doctrine "quand la clinique et le laboratoire ne sont pas d'accord, c'est le laboratoire qui se trompe...".
Pour l'EBM, il faut relire l'introduction à la médecine expérimentale de Claude Bernard qui, déjà, mettait en garde contre l'utilisation non réfléchie des statistiques en médecine.
L'EBM, qui peut produire rapidement des informations utilement pertinentes, est, dans certains cas, dévoyée sous l'effet des pressions des lobbies financiers. La meilleure preuve en est que les "recos" pour une même pathologie, ne sont pas les mêmes suivant les pays (exemple dans ma spécialité : la PEC des hémorragies du post-partum); d'autres "recos", comme vous le soulignez fort justement ne sont qu'un conglomérat d'avis d'experts, le plus souvent fort jeunes et récemment nommés universitaires au terme d'un cursus où la qualité clinique ne joue plus aucun rôle...
Enfin, la médecine n'est pas un commerce, et la chosification du soin médical et la quantification financière des activités n'est pas la solution quoiqu'on en pense.
Bon courage pour la suite de votre combat. Il vous(nous) en faudra.
Dr Etienne Beaumont
(gynécologue-obstétricien - Papeete - Tahiti)
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Qu'est-ce que les évaluateurs savent évaluer ?
Je ne peux qu'être d'accord avec tout ce qui est dit précédemment. Je souhaite souligner un problème de fond: les évaluateurs n'ont aucune compétence clinique. Ils sont donc nécessairement portés, comme pour toute évaluation d'un travail, à se raccrocher à des critères purement formels généraux auxquels il est important de donner une apparence de scientificité. Le souci, c'est que ce sont les cliniciens qui doivent en plus leur fournir les éléments inappropriés dont ils ont besoin pour justifier leur existence. De plus, à part les résultats globaux, approche purement statistique, la complexité du travail vivant (cf. les ouvrages de Christophe Dejours ou de V. De Gauléjac) échappe totalement à l'objectivation quantificatrice.
Faudrait-il en arriver à quantifier les méfaits de ces évaluations au développement de la cancérologie pour les limiter aux champs où elles peuvent être réellement utiles?
Dr François Balta
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Un exposé magnifique et courageux
Le protocole doit être un déambulateur dont il faut apprendre à se passer en apprenant à marcher... donc écoute, compétences et ouverture pour progresser et sortir des quatre murs que l'on nous érige tous les jours un peu plus....
Marie Pierre Placette, MK
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Un sixième sens
Dans l'histoire du cancer par l'oncologue américain Mukherjee (p 160), il cite Michael LaCombe dans "Annals of Internal Medecine 1993: "Les meilleurs médecins semblent avoir un sixième sens sur la maladie. Ils sentent sa présence...avant que tout processus intellectuel puisse la définir...Les patients ressentent aussi cela à propos d'un tel médecin : qu'il est plus attentif, alerte, prêt,..Aucun étudiant en médecine ne devrait manquer d'observer une telle rencontre".
Avec l'EBM ceci est oublié, n'a même pas sa place. Quand à la comparaison objective des résultats des uns et des autres, est-elle vraiment possible ? Ne reste-t-il pas un part plus ou moins importante de subjectivité ?
Dr J.Weiss, psychiatre
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La confusion des esprits
Bravo, chère consoeur, pour cette analyse et ce sain coup de gueule.
Nous sommes en présence d'un courant de pensée unique totalitaire qui s'étend à tous les champs des pratiques où des sciences humaines sont impliquées et la médecine est à ce carrefour des sciences exactes et de leur mise en œuvre par l'exercice d'un art du singulier humain. Du côté des psy, dont je suis issu, voire le mouvement des "39 contre la nuit sécuritaire", "l'appel des appels" et autres résistances. La bataille de l'autisme est un champ aigu de ce conflit, à tout prendre philosophique, sur ce qu'il en est de l'Homme non réduit à une dimension vétérinaire. Il est beau de voir les praticiens de la médecine physique converger dans leur protestation, une convergence dans l'action de résistance organisée: quand nos décideurs pensent en termes de gestion d'une population, ils font leur métier, quand ils transforment leur vision dans le un par un de la clinique, ils sont dans la confusion des épistémologies c'est à dire une perversion de la pensée. Faisons valoir plus fort qu'eux les vérités de notre discours, occupons l'espace intellectuel et politique d'une voix juste qui contre les fausses voies où ils engagent l'avenir.
Dr Vincent Balmès
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Normes et laboratoires
L'abaissement progressif des normes de pression artérielle ou de glycémie (je ne parle pas du cholestérol car cela devient caricatural) profite aux laboratoires, et non aux personnes (malades ?) traitées.
Bernard Hoche
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Maitre ou esclave
Relisez La Boétie, qui constatait déjà, il y a 5 siècles, que les peuples sont plus constitués d'esclaves que de maitres. Les médecins ne se distinguent pas plus dans cette catégorisation, si humaine d'autant plus que le pouvoir a décidé, par le biais de la SS, de mettre un terme à la liberté, dans la médecine. L'époque se voulant rationnelle, vendant le rêve de l'optimisation de toute chose, vendant le rêve du "zero risque", vendant le rêve de l'égalité, ne pouvait qu'aboutir à une médecine mécanique "inhumaine" dans l'ignorance des différences, ne se nourrissant que d'une seule vérité statistique, identique pour tous, calibrée, rassurante pour les esprits les plus simples. Malheureusement, une consultation médicale s’adresse à un individu et non point à un groupe. N'est-il pas surprenant que deux malades, apparemment identiques dans leurs degrés d'atteinte, réagissent différemment à la thérapeutique ?
L'objectif n'est pas de rejeter les statistiques mais de connaitre la relativité de la vérité d'un groupe, autant que celle observée chez un individu. Être scientifique demande plus du doute que des certitudes. J'ai peur que tous les rouages de la Médecine du XXI siècle, en France, particulièrement, oublient un "doute questionnant" au profit d'une "certitude rassurante" mais fausse et ceci avec l'accord inconscient ou volontaire parfois intéressé, de certains médecins qui servent le pouvoir mais pas le malade.
Félicitation au Dr.Delépine d'avoir résisté à...la bêtise, institutionnalisée.
Christian Trape
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L'ignorance n'est pas bonne conseillère
L'EBM est donc le nouveau bouc émissaire des dysfonctionnements de la santé, et de sa déshumanisation en particulier.
Les amalgames sont nauséabonds (l'EBM "initiée sous Hitler"...), les erreurs de traduction tendancieuses ("evidence" en anglais signifie preuve, pas évidence au sens français du terme) et Evidence-Based Medicine ne signifie pas "médecine des preuves" mais médecine BASEE SUR les preuves.
Pneumologue, je suis particulièrement bien placé pour savoir que mes oreilles et mon stéthoscope sont beaucoup moins performants que la radiographie de thorax et le scanner pour faire le diagnostic de pneumonie. Ce à quoi peut servir (et sert!) la médecine basée sur les preuves dans ce cadre, c'est m'aider à juger de quels patients auront besoin (ou pas) de ces outils diagnostiques.
Sous entendre que l'EBM doit se substituer au jugement clinique est une déformation grossière et à l'évidence tendancieuse de son esprit même. Dans les situations diagnostiques notamment, les règles, scores, et autres algorythmes doivent être validés par le clinicien qui les met en œuvre, Clinicien qui garde strictement le droit de ne pas appliquer des résultats qui lui paraitraient contraires au bon soin de son patient. Mais à l'inverse, les exemples sont pléthore où on a pu démontrer que les déviations systématiques de protocoles diagnostiques validés pouvaient aboutir à des complications (voire surmortalités) parfaitement évitables...
Enfin, comment tolérer la mise en doute systématique des résultats des essais thérapeutiques. Bien sûr l'industrie (pharmaceutique) n'est pas philanthrope. Mais il lui arrive aussi de trouver de nouveaux médicaments qui guérissent des malades et/ou font mieux que les anciens, à la fois en termes de d'efficacité et de tolérance. Et comment faire semblant d'ignorer que bon nombre de ces protocoles ne sont pas financés par l'industrie, mais par les deniers de la recherche publique.
Quand à la "protocolisation autoritaire", elle aussi est intrinsèquement contraire à l'esprit même de l'EBM. Tout protocole en France est soumis à l'approbation d'un comité d'éthique (le comité de protection des personnes, CPP), et le consentement "libre et informé" du patient est requis avant toute participation, consentement qu'il a le droit de retirer à tout moment sans avoir à en fournir les raisons et sans que cela suspende en aucune manière les soins nécessaires auxquels il aurait droit. Oui, on peut toujours soupçonner une influence des médecins "poussant" leurs patients à accepter de participer à un essai thérapeutique, avec des arrières pensées financières et/ou carriéristes. Mais on pourrait aussi, une fois n'est pas coutume, considérer que, peut-être, les médecins qui participent à de telles études ont aussi une éthique, une humanité, et une approche empathique de leurs patients qui n'est en aucun cas incompatible avec une approche scientifique raisonnable.
Seule l'ignorance est mauvaise conseillère.
Dr Philippe Girard
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De la disparition de la réflexion et de l'intelligence
Je suis heureux de cette réaction.
Il s'agit en fait de donner un confort aux médecins et aux soignants en général aux dépends de la qualité du choix thérapeutique qui n'est plus adapté à chaque cas particulier mais, comme le dit ce brillant article, qui est soumis de plus en plus au dictat de l'industrie et de l'informatique.
Cette crétinisation de la profession de médecin conduit en plus à une "moutonisation" et surtout à une disparition de toute Valeur Humaine.
Ceci est bien sûr répandu dans toute la société mais me semble inacceptable lorsqu'on à l'honneur et la responsabilité de soigner un semblable, qui sera toujours un individu unique, comme cela est si bien dit dans votre article.
Refusant personnellement de suivre ces "protocoles" et en ayant discuté avec la fille d'un patient, responsable du développement dans une grande entreprise (non médicale), cette personne me disait qu'ils commençaient à supprimer de plus en plus cette protocolisation des "procédures" du fait des erreurs rencontrées et de la quasi disparition de l'esprit critique et de la créativité des employés.
Merci d'avoir écrit cette réflexion. Cela fait du bien de se sentir moins seul.
Bravo à Madame Delépine
Benjamin Elman
Urologue
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L'excès est nul
Je suis surpris de cette attaque quelque peu excessive contre les protocoles de la HAS. Tout dépend, me semble-t-il de l'usage que l'on en fait. Les protocoles et autres recommandations de bonnes pratiques n'ont jamais eu la prétention de se substituer à l'intelligence clinique. Ce sont des outils d'aide au diagnostic, des check lists faites pour vérifier que l'on n'a pas omis tel ou tel point, des outils qui nous amènent à réfléchir sur tel ou tel point critique. Un outil qui prend en considération divers paramètres : la compétence clinique du praticien, les données de la recherche et le vécu du patient, ses capacités à faire face. L'EBM, n'est-elle pas une approche multi-axiale : biologique, psychologique et sociale ? Si certains ou certaines appliquent mécaniquement les protocoles de l'EBM est-ce eux ou l'outil qu'il faut condamner ? Un outil ne prend-il pas son sens par la main qui le manie? Le vrai problème n'est-il pas l'utilisation "parapluie" que font certains de ces protocoles ? De plus madame Delèpine nous présente une image plus qu'imaginaire et idéalisée du corps médical et paramédical, le corps médical est formé d'êtres humains, ce corps n'échappe pas aux statistiques de tous les corps professionnels : 30% très motivés, curieux, engagés, 20% qui sont dans la routine et qui n'ont jamais actualisé leurs connaissances depuis l'obtention de leur diplôme, et le reste qui est entre les deux. Combien de diagnostic bâclés, de prescriptions hasardeuses ? Rappelons quand même que grâce aux recommandations de la HAS, le taux des infections nosocomiales est en chute... En guise de conclusion provisoire rappelons que le père de l'EBM (Médecine basée sur des faits probants - et non preuve-) est certes le canadien Gordon Guyatt, mais l'esprit n'est-t-il pas celui de la médecine expérimentale de Claude Bernard ? Egalement qu'en science qu'il n'y a pas de vérité, mais des données validées provisoirement en attendant d'autres découvertes, et n'est ce pas aux praticiens qui utilisent de façon pertinente les protocoles de faire avancer l'intelligence clinique par leurs observations ? Enfin diaboliser l'EBM en la référant au nazisme m'apparait très improductif, pour rester poli.
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Là encore, ne vous trompez pas d'adversaire...
L'EBM n'est que l'excuse facile choisie par nos fonctionnaires pour étatiser et "mettre au pas" les médecins et la medecine française, sous l'oeil bienveillant des mutuelles et de l'industrie pharmaceutique. L'outil est fantastique, mais son usage est dévoyé.
Si l'EBM était appliquée sérieusement, ne pensez vous pas qu'homéopathie et cure thermale ne seraient plus remboursées par la sécu ? Cela ne ferait certes pas l'affaire des laboratoires Boiron et des casinos des villes de cure...
EO
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Etre à jour de ses "fondamentaux" ...pas besoin d'EBM
L'EBM est un paradigme une façon d'appréhender l'activité médicale qui ne peut pas éluder la question : qu'est ce qu'une preuve, qui l'administre, de quelle façon et dans quel but.
Comment imaginer après avoir constaté la perversion du PMSI et le dévoiement de la CCAM,
qu'Evidence Based Medecine ne suive pas le même chemin?
Oscillant entre vérité et dogme entre raison et intégrisme, l'EBM procède d'une conception dangereuse de l'activité médicale. C'est au mieux une couche de vernis sur la rouille des connaissances. Certes l'EBM diffuse un certain nombre de vérités dont certaines peuvent être qualifiée de "vérités molles" et d'autre relèvent du canular.
Seule la formation continue permet d'induire les bonnes pratiques sans qu'il soit nécessaire de se référer à un bréviaire quelconque. Quand on est à jour de ses fondamentaux les bonnes pratiques s'imposent! Le seul mérite d'EBM est de nous inciter à réviser les fondamentaux de notre exercice et de tenter d'y trouver une meilleure solution que celle qu'on pense avoir...
Comme le fait observer un de vos rédacteurs l'EBM est sélective... Bien des traitements sont incapables de résister à l'absence de "preuve" de leur efficacité et ne subissent aucunement les foudres des Saint Just de la preuve... En revanche quand il s'agit de fermer un service pour des motifs bidons on n'hésite pas à l'invoquer ...
Il ne s'agit donc pas de diaboliser EBM mais de la considérer comme ce qu'elle est.
Dr J-F Huet
Anesthésiste -réanimateur
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Fraîcheur d'esprit
Oui ! Voilà de l'EBM ! Evidence Based Mind !
La méthode absurde de protocolisation visant à se protéger tel le blaireau suivant sa trace museau à terre a surtout répondu aux angoisses financières face à la judiciarisation de nos confrères américains.
Plutôt urgentiste, je me suis réjoui comme beaucoup de découvrir dans les années 90 ces protocoles qui répondaient eux plutôt à nos angoisses quant à nos réflexes insuffisants présupposés.
Mais ils répondaient à une réécriture des Conférences de Consensus qui préconisaient tel ou tel traitement et dans quel ordre dans telle ou telle pathologie. C'était mettre la charrue avant les boeufs: en urgence, le diagnostic arrive après. Comme ces fameux pots de confiture ouverts par la troisième personne qui arrive...
Je me souviens de mon camarade et confrère en grande messe hospitalière (600 confrères) assénant la vérité de la mise place des "réseaux de référence" en répondant: " en garde à 3 heures du matin - en campagne à 60 km de tout hôpital spécialisé - je suis désolé: le meilleur cardiologue, le meilleur urologue, le meilleur gastro-entérologue, c'est moi: je suis tout seul." Tonnerre d'applaudissements.
Ainsi, beaucoup de "protocoles" ne sont que des procédures, une fois la certitude diagnostique quasi acquise.
Pour devoir écrire depuis 15 ans des Protocoles Infirmiers de Soins d'Urgence pour les différents Services de Santé et de Secours Médical (sapeurs pompiers) où je suis passé, la difficulté principale est dans le message le plus simple et efficace à faire passer (les critères d'inclusion) et la méthode à appliquer sans écart possible (risque de iatrogénie ou d'effet excessif). Ce sont là les EBM: Evidence de Bon-sens Médical. L'expérience montre que les difficultés sont nombreuses, validant la fameuse Loi de Murphy. Mais que les corrections sont possibles, quasiment en temps réel au moment de l'apprentissage en simulation (la seule méthode connue anti-Murphy !).
Tout "protocole" est donc appelé à ne jamais rester en l'état. Qui se souvient des prothèses en kevlar de ligament croisé? Plus loin encore: les intracardiaques de Solucamphre? On en rit encore. Et pourtant ce sont les mêmes qui ont échoué avec ces fameux ligaments en kevlar qui ont fait progresser ensuite les méthodes d'autogreffes sous arthroscopie. Il n'y avait pas de protocole pour inventer.
Au secours Luc Montagnier, Laënnec, Jude, Lemaire, Laprevotte-Heully, Serres, ...
L'enfer est pavé de bonnes intentions. Normatrices.
Dominique Alberti
Dr Dominique Alberti
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Soigner un individu unique sur des bases cliniques
Merci Dr Delépine, recevez tout mon soutien pour votre service. Cet article résume ce que beaucoup de confrères et de consoeurs vivent. Personnellement après la vie hospitalière puis la vie associative j'ai finalement choisi la médecine libérale qui me permet encore d'exercer selon le serment d'Hippocrate une médecine humaine. Bien sûr je connais les recommandations basées sur l'EBM mais cela n'empêche aucunement mon soucis de clinicien de soigner un individu unique sur des bases cliniques avec parfois des examens complémentaires indispensables. Pour autant je n'ai jamais soigné une analyse de sang ou une imagerie. Il s'agit de patient tous uniques dans leur cas.
Dr Cordier Ozouf, médecine physique, médecine du sport, médecine manuelle et expert près la cour d'appel, libéral.
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La médecine comme une science et un art
Tout est dit la médecine ne peut pas être dictée par des protocoles standardisés.
Chaque être humain étant unique,les thérapeutiques sont le fruit de la connaissance éclairée du praticien, de sa liberté et de ses facultés créatrices.
Nous sommes au coeur de la singularité du soin !
Bravo aux êtres libres et fidèles à leur conviction, c'est ce qui manque dans notre société bornée par ses idéologies sécuritaires et conformistes .
Jean-Louis Belliard, M.K., D.O.
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Convictions dangereuses
Il y a 30 ans encore, le médecin de famille devait être un chercheur humaniste au service d'une personne et non d'un algorithme. Avec l'expérience, il développait son intuition lui permettant d'individualiser les traitements en fonction du terrain. Il devait maîtriser l'art de l'examen clinique.
Aujourd'hui, on forme des techniciens aux ordres de protocoles créés par des "experts" pratiquant la machine à défaut de l'humain. Il n'est pas question ici de remettre en cause les progrès scientifiques mais il ne faut pas confondre l'outil avec l'ouvrier.
"Les convictions sont des ennemies de la vérité plus dangereuse que le mensonge" prétendait Nietzsche.
Un grand merci au Docteur Delépine pour sa témérité face au pot de fer !
Gilles Hourcade
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Les opinions et les croyances...
A tous et toutes qui ont constaté l’existence d’un fossé séparant la logique rationnelle et les réussites sur le terrain, je voudrais recommander la lecture d’un auteur confrère, le docteur Gustave Le Bon. Son œuvre est disponible sur le net, faisant partie du domaine public, car publiée avant la première guerre mondiale. Quelle clairvoyance !
A propos du danger de dire « je sais », je voudrais dire ceci : De même que la sécurité de mon ordinateur dépend d’une mise à jour régulière pour combattre les points de vulnérabilité, de même le « savoir » médical comporte beaucoup de points faibles dont on prend conscience par moment, en lisant la littérature internationale par exemple. Les études randomisées ont autant de fiabilité qu’un ordinateur sans antivirus navigant sur le web : un cross-over non publié (car révélant un danger) au profit de comparaisons de groupes parallèles (masquant le danger), peut mystifier toute une génération de médecins. Un RR significatif au niveau du risque de première espèce est souvent mis en avant pour masquer des résultats insignifiants sur le risque absolu, les dénominateurs ayant disparus pour le calcul du risque relatif.
La manipulation est ubiquitaire, les auteurs comme Gustave Le Bon, Nicole Delépine, ou le Formindep tirent la réflexion vers le haut. Merci à eux.
Dr Jacques Beau
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Acceptons donc d'être aidés
En lisant ces réactions je suis émerveillé. Emerveillé devant mes collègues pour leur connaissances littéraires. Emerveillé de côtoyer tant d'anarchistes. Non aux EBM ! L'EBM ne passera pas !
Bien sûr l'EBM n'est pas la science infuse. Bien sûr elle n'est qu'un instantané de la connaissance médicale ... Mais si nous pratiquons un art il n'en reste pas moins vrai que juridiquement on nous oppose les données actuelles de la science. Ancien expert près les cours d'appel je suis bien placé pour le savoir et pour avoir vu de nombreux patients où les données actuelles de la science s'étaient arrêtées au 19e siècle. Les données actuelles ne sont accessibles qu'aux spécialistes et même aux hyper spécialistes (j'en ai fait partie dans un domaine précis de l'orthopédie). Une idée nouvelle pour pénétrer dans la communauté médicale prend environ 10 ans, quand elle y pénètre ! Que peut faire pour les patients un médecin généraliste qui a peu de temps pour actualiser la masse d'informations qu'impliquent les fameuses données actuelles. Acceptons donc d'être aidés, ce qui à l'origine était le but de l'EBM. J'ai participé à des conférences de l'HAS pour des guidelines et je peux témoigner que jamais je n'ai senti une arrière pensée de punition restriction ou pénalisation. Un dernier point madame Delépine mets en avant ,car c'est toujours facile (et à la mode)le rôle des lobbys, de l argent. Puis- je lui rappeler, car j'ai beaucoup voyagé, qu' il n y a, surtout dans son domaine, de médecine moderne et efficace que dans les pays capitalistes(quelle horreur!). La recherche coûte cher. Merci à elle.
Tout ce qui est excessif est insignifiant.
P F Diebold, chirurgien orthopédiste, ancien président de l'AFCP, ancien président de European Foot Ankle Society
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La qualité, oui, le dogme, non
Les normes vaccinales changent tous les ans, avant même qu'on en fasse un dogme, à juste raison, puisqu'elles changent, il faut attendre le futur changement.
Il faudrait suivre les normes antisismiques partout, même là où il n'y a pas de tremblement de terre.
Bravo, Madame, de remettre la réflexion du médecin au centre du problème. Pour gérer dans le colloque singulier, la diversité des patients face à la même maladie.
Merci.
Dr Gilles Menu
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Consensus et science
Si le consensus était la panacée dans le domaine des sciences tout le monde penserait encore que la terre est plate et qu'elle est le centre de l'univers.
JFH
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Rouleau compresseur
Je ne l'aurais pas si bien dit mais ce texte énonce tout ce que je pense de la dérive de la profession et de la médecine. L'impression de faire partie d'une espèce en voie de disparition, l'impossibilité de m'adapter à cette perte du bon sens, à ce formatage des esprits, à cette gouvernance technocratico-financière m'a fait quitter la profession (et mes patients avec regret). Quel soulagement de voir ces voix s'élever dans ce texte et ses commentaires, même si l'on sait le rouleau compresseur en marche irrémédiablement...
Dr Dominique Ruer
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Que sont les RMO devenus ?
Les EBM peuvent, certes, aider certains praticiens parfois âgés à remettre en cause leurs habitudes et à éviter des procès intentés par des patients sous l’impulsion de jeunes confrères malveillants, comme le rappelle P F Diebold, chirurgien orthopédiste. Mais seulement si le CDOM estime qu’il est évident que c’est nécessaire.
De là à en faire de façon subtile de nouveaux RMO, non ! Que sont les RMO devenus. Que j'avais de si près tenus. Et tant aimés. Ils ont été trop clairsemés. Je crois le vent les a ôtés. Que sont devenus nos chères RMO qui ont tant et tant sévi ?
En résumé, si tout le monde fait pareil, il n'y aura plus personne pour faire autrement. Ce qui aura des effets négatifs sur le progrès, lequel surgit des hasards répétitifs hors des paradigmes.
Dr Jean Doremieux
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Des dogmes "tombés" après de nouvelles études
Quand on veut se débarrasser de son chien on dit qu'il a la rage. Ce n'est pas la première fois que les "autorités", diffament un médecin ou chirurgien pour fermer un service "gênant" financièrement. Simple remarque
EBM, il faut des études, des bases, qui ne devraient rester que bases, être adaptées non seulement au malade, mais à la culture, et au temps. Une étude sur 6 mois n'aura peut être pas les mêmes résultats lors d'un suivi à 4 ans ? Combien de dogmes (EBM?) sont ils tombés après d'autres études, puis sont revenus, après d'autres études ? Nous ne devons pas faire n'importe quoi, mais restons simple, primum non nocere.
Dr Michel Marion
