Dix ans après le diagnostic, les patients ayant un diabète de type 2 (DT2) conservent des taux élevés d’HbA1c, trop peu reçoivent de l’insuline et la plupart de ceux sous insuline basale n’adaptent pas suffisamment les doses (1). Or on sait depuis UKPDS (1998) que maintenir l’HbA1c < 8 % diminue les risques macro et microvasculaire ; le seuil souhaitable a été reculé à 7 % et même 6,5 % en 2002 suite aux données d’ADVANCE. Il faut donc introduire l’insuline plus tôt dans l’histoire du diabète, ou même du déséquilibre glycémique, souligne le Pr Serge Halimi (diabétologue, Grenoble). Or, cette introduction est freinée par les patients et aussi par des soignants, nous dit l’observatoire « L&Vous » (2).
Quand il passe à l’insuline, le patient DT2 réalise « qu’il est malade pour de vrai » ; il présente souvent une anxiété inhibitrice et doit surmonter ses peurs. Le Pr Silla Consoli (psychiatre, Paris) propose de travailler avec lui sur trois dimensions : « temporalité » (se préparer, anticiper, s’approprier), « accompagnement » (hôpital de jour, infirmière, proches, associations de patients) et « modification de perspective » (de l’insuline sanction à l’insuline confort).
Quant aux médecins, les trois quart traiteraient leurs patients plus énergiquement s’ils ne craignaient pas le risque d’hypoglycémie (3). Les nouvelles insulines sont intéressantes à cet égard, souligne le Pr Bertrand Cariou (diabétologue, Nantes). La glargine U100 (Lantus, AMM en 2000) présentait déjà un avantage sur la NPH en termes de risque hypoglycémique (4). Les analogues lentes modernes font encore mieux. Par rapport à la glargine U100 :
- l’insuline degludec (AMM en 2013) provoque moins
d’hypoglycémies nocturnes (5).
- l’insuline peglispro donne moins d’hypoglycémies nocturnes et de
prise de poids, mais plus d’hypoglycémies diurnes chez le
diabétique de type 1 (DT1). Compte tenu de ses particularités
hépatiques et lipidiques révélées par les études IMAGINE (notamment
augmentation des transaminases, des triglycérides, de la graisse
hépatique à l’IRM), le profil cardiovasculaire de l’insuline
peglispro sera précisé par l’étude DEVOTE.
- l’insuline glargine U300 présente un profil glycémique plus
stable quelle que soit l’heure de l’injection avec moins de
variabilité chez le DT1 (étude PDY 12777). Elle donne moins
d’épisodes d’hypoglycémie chez le DT2 (études EDITION). De plus, sa
sécurité cardiovasculaire par rapport à une prise en charge
standard a été attestée dans l’étude ORIGIN (6).
Au total, allongement de la durée d’action, flexibilité des horaires d’injection, moindre variabilité, profil d’action « aplati », et facilité de la titration, amélioreront certainement l’acceptabilité de l’insulinothérapie.
Véronique Canac
