L’identification de l’origine de ce syndrome infectieux est difficile, du fait de sa présentation polymorphe, et fait notamment appel à l'échocardiographie. « Mais celle-ci peut être prise en défaut, comme c’est souvent le cas pour les endocardites sur prothèse valvulaire », signale le Pr Fabien Hyafil (Hôpital Bichat, Paris), auteur de nombreuses publications sur ce sujet. Il parait intéressant de développer des techniques d’imagerie plus précises, dans le but de mieux poser les indications d’antibiothérapie de longue durée et de chirurgie.
Améliorer le diagnostic positif et la localisation des emboles septiques
Deux techniques ont montré leur intérêt dans cette optique :- La TEP-18 FDG joue un rôle majeur dans la prise en charge de ce type d’endocardite car, du fait de sa haute sensibilité dans la détection des cellules inflammatoires, elle permet en un seul examen, le diagnostic positif de la lésion endocardique, la recherche d'emboles septiques ou d’anévrysmes mycotiques et la détection d'une éventuelle porte d'entrée. Les premières études ont montré qu’elle offre une spécificité de 80% et une sensibilité de 73% qui monte à 97% lorsqu’on ajoute les critères de Duke modifiés à l’algorithme diagnostique.
- La scintigraphie aux leucocytes radiomarqués au technétium, qui a une forte spécificité pour l’infection, permet grâce à deux acquisitions (4 heures et 24 heures après l’injection), de distinguer hématomes et abcès et assure le diagnostic d’endocardite sur prothèse avec une sensibilité de 100% et une spécificité qui varie de 64 à 90% selon les études. Dans le cas du pacemaker, l’infection des électrodes ou de la poche d’implantation peut également être déterminée avec une belle précision grâce à cette technique. Outre le diagnostic, la scintigraphie aux leucocytes radiomarqués permet aussi de suivre l’évolution sous antibiothérapie. Elle est généralement utilisée en cas de résultats équivoques de la TEP-18-FDG.
Devant ces performances, l’ESC a récemment inclus dans ses recommandations avec le grade IIb et le niveau C de preuve l’adjonction de l’un et/ou l’autre de ces examens en cas de suspicion d’infection de de matériel prothétique chez les patients avec culture positive et échographie négative.
Encore du travail avant d’en faire des examens de référence
Il reste cependant encore à standardiser les protocoles de ces examens, en particulier la TEP-18-FDG pour assurer leur reproductivité quel que soit le centre qui les pratique. « Il reste aussi, rappelle Fabien Hyafil, à déterminer dans quelle mesure elles permettent d’optimiser la durée de l’antibiothérapie. Il nous faut aussi calculer leur impact médico-économique avant d’en faire un examen de référence. Quoi qu’il en soit, l’histoire est loin d’être terminée car de nouvelles techniques de correction d’images sont en développement, de même que l’utilisation de nouveaux traceurs. »Enfin, on ne peut aborder le chapitre de la prise en charge de ces endocardites dont la mortalité est très élevée (30% environ) et dont la fréquence est en constante augmentation sans rappeler la nécessité de travailler au sein d’un ‘team endocardite’ qui regroupe cliniciens, infectiologues, cardiologue interventionnels et spécialistes de l’imagerie.
Dr Dominique-Jean Bouilliez
