La mise en place en 2004 du parcours des soins, assorti de pénalités financières pour les patients consultant directement un spécialiste, n’a pas manqué de susciter quelques craintes parmi les dermatologistes notamment en ce qui concerne l’allongement du délai de prise en charge du mélanome malin, qui pouvait en être une des conséquences. Ces inquiétudes sont-elles fondées ?
Une enquête dont les résultats ont été présentés au lors des dernières journées dermatologiques de Paris apporte des éléments de réponse. Menée auprès des dermatologues, des laboratoires d’anatomopathologie et à partir du registre des cancers, elle a porté sur les mélanomes malins (MM) diagnostiqués en 2004 juste avant la mise en place de la réforme dans la région Nord Est de la France (8,9 millions d’habitants, 19 % du territoire français). Sept cent trente cas de MM ont été identifiés. Pour 251, les circonstances de découverte n’étaient pas précisément connues. Dans les 479 autres cas, le malade avait été adressé au dermatologue par son généraliste (n=133), ou un autre spécialiste (n=26), le patient avait consulté directement le dermatologue (n=199), la tumeur avait été découverte par le dermatologue lors d’un suivi régulier des naevus (n=44) ou à l’occasion d’une consultation pour un autre motif (n=77).
D’une manière générale, les mélanomes dépistés par les généralistes et les autres spécialistes étaient plus épais (Breslow moyen : 1,99), siégeaient plus souvent sur les zones découvertes étaient plus souvent de type nodulaire ou de lentigo malin et concernaient des sujets plus âgés (moyenne 63 ans). Les MM diagnostiqués par les dermatologues consultés en direct pour ce motif étaient d’épaisseur intermédiaire (1,26 mm), de localisation et de type semblables aux précédents mais intéressant des sujets un peu plus jeunes (moyenne 55 ans). Les MM découverts par les dermatologues, lors d’un suivi prospectif des naevus étaient plus fins (0,66 mm de Breslow), étaient situés plus souvent sur des zones couvertes et plus souvent de type SSM et touchaient des sujets plus jeunes (âge moyen 49 ans). Les tumeurs identifiées « par hasard » avaient un Breslow moyen de 0,99, le type histologique, la topographie et l’âge des malades se rapprochant de ceux de la population dépistée par les généralistes. Globalement la majorité des MM épais ont donc été découverts par les généralistes et 75 % des MM fins par les dermatologues.
Ces données laissent penser que de la restriction de l’accès direct aux dermatologues pourrait résulter une perte des chances de diagnostiquer des MM peu évolués auxquels le traitement chirurgical offrirait les meilleures possibilités de guérison. Ceci impliquerait une refonte du parcours des soins ou tout au moins imposerait d’identifier les manques à combler en matière de FMC du généraliste dans ce domaine particulier et pour les pathologies dermatologiques en général.
Une autre enquête présentée au cours de ce congrès et menée auprès de dermatologues qui ont relevé « les difficultés » rencontrées par les généralistes dans la prise en charge des patients qui leur étaient adressés montre en effet que le taux de celles-ci (de 15 %, contre 2,0 à 39,3 % dans les autres spécialités) n’est pas négligeable et concerne l’identification des pathologies tumorales dans près d’un tiers des cas, la confusion entre mycoses et autres pathologies inflammatoires (15 % des cas) et le mauvais usage de la corticothérapie locale et générale.
Dr Marie-Line Barbet
