Plusieurs études portent sur la sécurité d’emploi du tiotropium, antagoniste spécifique des récepteurs muscariniques à longue durée d’action, indiqué dans les symptômes de la BPCO. En particulier, au cours d’une session spéciale, ont été confrontées des données de la vie courante indiquant une surmortalité avec la forme aérosol doseur (tiotropium Respimat®), et des résultats très récents du vaste essai randomisé TIOSPIR attestant d’une innocuité similaire des deux formulations, aérosol et poudre à inhaler à l'aide du dispositif Handihaler®.
On sait que le tiotropium 5 µg avec Respimat® est d’une efficacité similaire à celle de 18 µg du tiotropium poudre sèche dans les essais contrôlés. Mais cette dernière a été associée à une mortalité réduite par rapport au placebo, à l’inverse du Respimat®, accusé d’augmenter la mortalité (1).
TOSPIR, essai randomisé contrôlé de non-infériorité réalisé en double aveugle a porté sur 17 135 patients atteints de BPCO suivis 835 jours (médiane). Les résultats publiés récemment (2) indiquent que la mortalité toutes causes confondues, ainsi que les causes de décès, et l'incidence des événements indésirables cardiovasculaires majeurs, sont similaires dans les 3 groupes, tiotropium aérosol 2,5 et 5 µg/jour, et tiotropium poudre à inhaler 18 μg/jour. En particulier, le risque de décès n’est pas accru en cas d’antécédents d’arythmie cardiaque (Respimat® 5μg vs HandiHaler® respectivement 10,6 % et 12,9 % ; Hazard Ratio [HR] = 0,81 ; intervalle de confiance à 95 % de 0,58 à 1,12).
D’un autre côté, dans une étude incluant 11 287 patients de 40 ans suivis au moins un an dont les dossiers médicaux sont issus d’une base de données néerlandaise de médecine générale (3), l'utilisation du titropium Respimat® est associée à une augmentation de 27 % de la mortalité par rapport à HandiHaler® ; l'association étant plus étroite pour la mortalité cardio/cérébro –vasculaire (HR ajusté de 1,36).
Parmi les facteurs pouvant expliquer ces différences dans l’essai randomisé, l’absence de groupe placebo et les critères d’inclusion qui pourraient avoir exclu un nombre appréciable de patients à haut risque de décès (mais ce sont les mêmes critères pour tous les groupes).
Dominique Monnier
