DORA ou l’échec au bout… des doigts !

Il existe un sous groupe d'arthrose digitale, réfractaire, très invalidante, pour laquelle le praticien a peu de solutions thérapeutiques. La clinique de ce type d'arthrose évoquant très souvent l’existence d’une petite composante inflammatoire, il était logique de tester un traitement anti cytokinique. Ce qui a été fait dans l’étude DORA (digital osteoarthritis in refractory hand osteoarthritis) dont les résultats étaient très attendus.

L'objectif de ce travail de phase 3, multicentrique (16 centres français), randomisé, en double aveugle, et contrôlé, était d'évaluer un traitement par anti-TNF chez des malades atteints d'arthrose digitale réfractaire aux antalgiques et/ou anti inflammatoires non stéroïdiens.

L'étude a été menée sur 26 semaines. L'anti-TNF utilisé était l'adalimumab (ADA), administré à 15 jours d'intervalle : une injection en sous cutané au départ (semaine 0) puis à la semaine 2.

Les malades inclus étaient réfractaires aux antalgiques et/ou AINS, devaient avoir une EVA douleur supérieure à 40 mm, au moins 3 articulations inter phalangiennes atteintes, et un score radiologique de Kellgren et Lawrence > 2.

Le critère de jugement principal était une amélioration de la douleur d’au moins 50 % à la semaine 6, soit 1 mois après la dernière injection d'ADA.

Les autres critères évalués comprenaient le nombre d'articulations spontanément douloureuses, le nombre d'articulations douloureuses à la pression, le nombre d'articulations gonflées, la raideur matinale, l'appréciation globale du malade et du médecin, l'indice fonctionnel de Dreiser, la consommation d'antalgiques (le paracétamol jusqu'à 3 grammes par jour était le seul traitement autorisé jusqu'en semaine 6). Des marqueurs biologiques plasmatiques et urinaires ont été dosés avant traitement et à la semaine 6.

Au total, 85 sujets ont été randomisés pour recevoir soit de l'ADA, soit le placebo. Quarante et un patients du groupe ADA et 37 du groupe placebo ont reçu au moins une injection et ont été évalués à la semaine 6 (n = 78) en intention de traiter. Trente-huit sujets du groupe ADA et 35 du groupe placebo ont reçu les 2 injections prévues.

Le critère principal d'évaluation a été obtenu chez 31,7 % des patients du groupe ADA vs 24,3 % dans le groupe placebo (RR [risque relatif] = 1,05 ; intervalle de confiance à 95 % de 0,93 à 1,17). Ainsi, il n’existait pas de différence significative entre les 2 groupes pour le critère principal. De même, aucune différence statistiquement significative n’était retrouvée sur les critères secondaires et les marqueurs biologiques. Il n’y avait pas de corrélation entre les taux plasmatiques d’ADA et la clinique. Enfin, il n’y a pas eu d’effets secondaires. 

Les auteurs concluent à l'absence d'efficacité des anti-TNF alpha dans l'arthrose digitale réfractaire.

Notons le faible nombre de malades inclus. Cependant, compte tenu des effets secondaires potentiels des anti-TNF et de l'absence de malignité de cette affection, il aurait fallu un effet spectaculaire de ces molécules pour les indiquer dans cette affection d’où l’inutilité d'inclure un grand nombre de malades.

A l’avenir, il va falloir se pencher sur de nouvelles cibles.    

Dr Juliette Lasoudris Laloux

Références
Richette P et coll.: a randomized, multicentre, double blind, placebo controlled study of anti-TNF alpha (adalimumab) in refractory hand osteoarthritis.
Congrès annuel de l’European League Against Rheumatism (EULAR) (Madrid, Espagne) : 12-15 juin 2013.

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