On connaît les relations étroites entre risque cardio-vasculaire et dysfonction érectile (1). Dans ces conditions, la première mesure à envisager est la prise en charge efficace des facteurs de risque cardio-vasculaire: obésité, sédentarité, hypertension artérielle, diabète, dyslipémie, …(recommandation 1, A). Cependant, la majorité des antihypertenseurs (bêtabloquants et thiazidiques) augmentent le risque de dysfonction érectile (de 20 % environ) à l'exception notable des sartans qui l'améliorent. Quant aux statines, on sait qu'elles améliorent la dysfonction érectile lorsque la dyslipémie est isolée. Elles améliorent aussi l'efficacité du sildenafil en cas de non-réponse. Réduire l'obésité et augmenter l'activité physique améliorent également la fonction érectile.
Une fois ces précautions prises, les inhibiteurs de la PDE5 représente le traitement de base de la dysfonction érectile (recommandation 1, A). Leur efficacité et leur tolérance étant relativement similaires, le choix se fera en fonction de la préférence du patient ; 70 % d'entre eux optant pour la prise journalière de manière à conserver une certaine spontanéité.
Cela dit, selon les pathologies sous-jacentes, 20-60 % des patients n'obtiennent pas les résultats escomptés. A ces patients, on proposera alors d'augmenter les doses progressivement jusqu'à la dose maximale autorisée, de modifier l'horaire des prises, de prendre l'inhibiteur de la PDE5 à jeun, de combiner avec de la testostérone en cas d'hypogonadisme avéré (recommandation 1, A) ou, lorsque toutes ces mesures ont été tentées ou proposées, de passer aux traitements alternatifs (injections intracaverneuses, intraurétrales, prothèse, etc.).
Quant à l'éjaculation prématurée (2), tout est question de définition, la limite de « une minute maximum après l'intromission » étant généralement considérée comme pathologique pour l'ISSM, surtout lorsque l'homme est incapable d'allonger ce délai lors de quasi toutes les pénétrations vaginales. Présente chez environ un quart des hommes, quelle que soit la tranche d'âge, et relativement ubiquitaire, elle a été classée par Marcel Waldinger en persistante, acquise, naturelle et variable, et de type prématuré, avec une physiopathologie différente selon le mode. Ainsi, en cas d'éjaculation prématurée persistante, la sensibilité du gland et des facteurs comportementaux sont largement évoqués tandis que dans les formes acquises, la dysfonction érectile trouve une large part. Mais l'alcoolisme et les médicaments sont également incriminés. Le traitement passera par une thérapie psychocomportementale (stop and go, striction à la base du pénis), la prescription d'antidépresseurs (dont la dapoxetine qui peut être administrée à la demande) et d'IRSS, ou d'inhibiteurs de la PDE5, ou de tramadol, ou encore d'anesthésiques locaux selon des modalités variables selon la demande du patient.
Dr Dominique-Jean Bouilliez
