La dermatologie n’échappe (heureusement) pas à l’envolée des biothérapies de ces dernières années et dans beaucoup d’indications (psoriasis, mélanome, urticaire, dermatite topique) sont proposés désormais des anticorps monoclonaux et/ou des thérapies ciblées.
L’alternative dupilumab dans la DA
Dans la dermatite atopique, c’est le dupilumab qui aura été à l’honneur en cette année 2016. Cet anticorps monoclonal humain dirigé contre le récepteur de l’interleukine 4 (Il4) a été testé dans deux essais de phase 3 réunissant au total 1 379 patients recevant pendant 16 semaines, après une dose de charge de 600 mg le premier jour, soit des injections sous cutanées de 300 mg de dupilumab toutes les semaines ou toutes les deux semaines, soit un placebo. Les deux schémas thérapeutiques ont globalement la même efficacité avec 37 à 38 % des patients obtenant à la 16e semaine une résolution complète ou quasi complète ou une diminution de deux points du score de sévérité global vs 23 % sous placebo. On note une amélioration sous traitement actif non seulement de l’étendue des lésions mais aussi du prurit, de la dépression, de la qualité de vie. Malgré des résultats en apparence modestes, ce traitement offre une alternative dans les DA modérées à sévères de l’adulte rebelles aux approches classiques.
Une étude randomisée contrôlée en double aveugle sur 69 patients met également en évidence l’efficacité du tofacinib (anti JAK 1) à 2 % en topique dans la dermatite atopique de l’adulte. Après 4 semaines d’application du tofacinib, on note en effet une diminution significative du score EASI (Eczema Area and Severity Index) de 81,7 % (vs 26,9 % avec le véhicule) ainsi qu’une régression du prurit.
Pas d’omalizumab pour l’urticaire solaire ?
En revanche, l’omalizumab (OMZ), anticorps anti IgE, traitement désormais reconnu de l’urticaire chronique spontanée ne semble pas faire ses preuves dans la prise en charge de l’urticaire solaire (US). Dans l’essai XOLUS ouvert de phase II multicentrique sur 10 patients souffrant d’US sévère réfractaire aux antihistaminiques 1 traités par 300 mg d’OMZ toutes les 4 semaines à 3 reprises, la moitié des sujets ont été répondeurs (réponse définie par une multiplication par 10 de la dose d’UV urticarienne minimale ou réduction de la sévérité de l’US sur l’EVA ou DLQI (Dermatology Life Quality Index) < 6). Ils ont reçu à nouveau le même traitement lors d’une rechute.
Mais l’évaluation à 12 semaines après la fin de cette deuxième phase montre que plus aucun des patients ne répond aux critères d’efficacité du traitement. Il faut noter que ces patients souffraient d’une US particulièrement sévère évoluant depuis de nombreuses années. Les auteurs suggèrent de tester d’autres posologies dans cette indication.
Immunothérapie et thérapies ciblées dans le mélanome
Dans le mélanome métastatique, au côté des thérapies ciblées, l’immunothérapie ne cesse de gagner du terrain. Après l’ipilimumab, ce sont les anti PD-1 (nivolumab, pembrolizumab) qui occupent désormais le devant de la scène, avec des taux de réponse à 2 ans de l’ordre de 40 %. Les associations de thérapies ciblées anti-BRAF (vemurafénib et dabrafénib) et anti-MEK (tramétinib et cobimétinib) donnent des taux de réponse de l’ordre de 80 % avec un taux de survie globale de 40 % à 3 ans. L’association des anti-CTLA4 (ipilimumab) avec les anti-PD1 donne des taux de réponses durables de l’ordre de 70 à 80 % à 2 ans. D’autres types d’associations entre thérapies ciblées et immunothérapies et de protocoles d’administration (séquentiels par exemple) sont à l’étude. Toutefois la gestion des effets secondaires, nombreux, divers, et parfois sévères, reste un enjeu de la prise en charge.
Dr Marie-Line Barbet
