Le score de Sokal est un facteur pronostique majeur car sous imatinib à 400 mg/jour, la réponse cytogénétique et la diminution de la maladie résiduelle sont moins importantes lorsque le score de Sokal est élevé. Après 4 ans de traitement, le taux de RCC est de 94 % pour les bas scores, de 84 % pour les scores intermédiaires et de 69 % pour les scores élevés. le taux de RMM est de 82 % en cas de score bas, de 76 % en cas de score intermédiaire et de 64 % en cas de score élevé. Ces résultats ont un impact significatif direct sur la survie globale, qui, à 4 ans et demi de traitement est de 94 % dans les bas scores, de 89 % dans les scores intermédiaires et de 81 % dans les scores élevés. Ces différences de survie disparaissent lorsque la RCC ou la RMM sont atteintes. Les autres facteurs pronostiques à prendre en considération au diagnostic sont la phase de la maladie qui influence fortement la réponse à l'imatinib et la survie, l'existence d'une délétion du dérivé 9 de la translocation t (9;22)(q34 ;q11) retrouvée chez 10 à 15 % des patients, et la présence d'anomalies cytogénétiques additionnelles.
Pendant le traitement par imatinib
Dans les phases chroniques précoces sous imatinib à 400 mg/jour, l'obtention rapide d'une réponse cytogénétique est un facteur pronostique majeur. L'obtention d'une réponse cytogénétique à 6 mois et d'une réponse cytogénétique au moins partielle à 12 mois laisse espérer atteindre la RCC ultérieurement. Après obtention de la RCC, la surveillance cytogénétique reste indiquée pour surveiller l'éventuelle apparition d'anomalies cytogénétiques additionnelles. L'évolution temporelle des transcrits Bcr-Abl est également cruciale. Pendant la première année de traitement, elle permet de mesurer le degré de réponse moléculaire et à 12 mois, l'obtention de la RMM est associée à une PFS AP/BP de 100 %. Ensuite, elle permet d'identifier les répondeurs lents des répondeurs suboptimaux et de détecter les augmentations de la maladie résiduelle souvent associées à l'apparition de mutations. Il n'y a pas de consensus sur la définition de l'augmentation de Bcr-Abl qui doit déclencher une recherche de mutation : augmentation d'un facteur 2, ou augmentation consécutive sur 2 prélèvements ? Il faut garder à l'esprit que l'obtention d'une RCC et/ou d'une RMM au-delà de 12 mois confère une protection identique contre l'évolution vers les phases accélérées et blastiques qu'une RCC/RMM obtenue à 12 mois. La difficulté va donc résider dans la distinction entre les réponses lentes et les réponses suboptimales. Cette distinction sera effectuée grâce à la mesure de la dynamique des réponses cytogénétiques et moléculaires.
Dr Delphine Réa
