Près de 10 % des accidents vasculaires cérébraux surviennent
chez des patients sous anticoagulants. Cette situation est devenue
problématique en raison de l’arrivée des anticoagulants directs
(AOD), de la thrombectomie et de la thrombolyse IV. L’expérience
accumulée par de nombreux centres et des réunions d’experts ont
permis aux sociétés savantes de proposer des algorithmes pour tous
les cliniciens qui doivent prendre rapidement des décisions au lit
du malade. En effet, la survenue d’un AVC ischémique sous
anticoagulants ne contre-indique pas la thrombolyse.
Commençons par le cas le plus simple. Si le patient est sous
AVK, il faut contrôler l’INR. Si celui-ci est inférieur à 1,7, il
n’y a pas d’obstacle à la thrombolyse. Sous AOD, il faut s’enquérir
de la clairance de la créatinine et de la date de la dernière
prise. Si cette clairance est supérieure à 50 et que la dernière
prise d’AOD date de plus de 48 heures, la Société Française
neurovasculaire considère que la thrombolyse est possible sans
attendre le dosage des résultats spécifiques de la coagulation.
Dans les autres cas, il faut vérifier que l’activité thrombine est
< 50 pour le dabigatran et que l’activité anti-Xa < 50 pour
l’apixaban avant de faire le geste. Si les conditions de clairance
et de délai de la dernière prise ne sont pas réunies, le dosage de
l’activité anticoagulante prend toute sa place.
En cas d’accident ischémique sous anticoagulants, quand
peut-on reprendre les anticoagulants ? L’algorithme est
relativement simple et la réponse à cette question dépend
essentiellement du score NIHSS de sévérité de l’AVC. En cas d’AIT,
reprise dès les 24h. Si le score neurologique NHISS < 8, reprise
dès le troisième jour. Il faudra attendre 6 jours si le score est
entre 8 et 15, et 12 jours, s’il est supérieur à 15.
Dr Christian Geny
