En cas d’HTA résistante, une fois le diagnostic confirmé, il faut s’assurer du suivi des conseils hygiéno-diététiques et de l’observance du traitement (questionnaire, dosages médicamenteux, décompte des médicaments) et si besoin envisager une association fixe. Il faut aussi s’assurer que l’association d’antihypertenseurs prescrite est synergique et optimum en se basant notamment sur l’état clinique du patient (bêta bloquants en post infarctus) et/ou de son profil métabolique (bloqueur du système rénine-angiotensine [SRA] en cas de syndrome métabolique) et/ou des répercussions de l’HTA sur les organes cibles (SRA en cas d’hypertrophie ventriculaire gauche ou de microalbuminurie). Les associations bloqueur du SRA+ inhibiteur calcique (IC) sont recommandées en cas de syndrome métabolique, et bloqueur SRA + diurétique, chez le sujet âgé, ou en cas d’insuffisance cardiaque.
C. Tsioufis a rappelé que les trois mécanismes principaux de contrôle de la pression artérielle (système nerveux sympathique, SRA et "rétention" de sodium) sont plus ou moins prépondérants selon les patients et que chaque antihypertenseur a un mécanisme principal d’action, soit sur les vaisseaux en diminuant les résistances périphériques (antagoniste de l’angiotensine II [ARA II], inhibiteurs de l’enzyme de conversion [IEC]), soit sur le cœur par effet inotrope négatif (bêta-bloquants, inhibiteurs calciques [IC]), soit en diminuant la volémie (diurétiques). La trithérapie antihypertensive doit comporter un diurétique thiazidique, un bloqueur du SRA (ARA2 ou IEC) et un IC. D’autres classes pharmacologiques sont à utiliser en cas d’intolérance ou d’indications préférentielles.
En cas d’HTA résistante à 3 médicaments, une quatrithépraie
comportant en première intention la spironolactone est recommandée
en l’absence de contre-indication. Dans PATHWAY-2 (1), la
spironolactone a permis de contrôler près de 60 % des hypertendus
résistants (une efficacité trois fois supérieure à celle de la
doxazosine ou du bisoprolol). Dans ce travail, il existait une
relation linéaire et inverse entre la réponse de la PA à la
spironolactone et les taux de rénine plasmatique. De plus, les
réponses étaient dose dépendantes. Ces données renforcent
l’hypothèse selon laquelle la principale cause d’hypertension
artérielle résistante est une rétention de sodium en dépit d’un
traitement préalable par un diurétique thiazidique. Renforcer le
traitement diurétique par la spironolactone semble ainsi
efficace.
Dr Isabelle Birden
