Les seniors sont particulièrement à risque d’incontinence urinaire. Cette symptomatologie touche en effet 30 % des femmes de plus de 65 ans (dont 5 à 15 % de celles vivant à domicile et 50 % de celles vivant en institution). L’incontinence urinaire de la femme âgée est le plus souvent mixte (à l’effort et par impériosité) et associée à d’autres pathologies intercurrentes dans un contexte de polymédication. Il est à noter que la prévalence de l’incontinence urinaire d’effort diminue avec l’âge car l’activité physique est réduite.
Des caractéristiques propres de l’appareil vésicosphinctérien
L’appareil vésico-sphinctérien de la femme âgée est modifié avec une altération possible du détrusor, des muscles périnéaux et de la commande nerveuse vésico-sphinctérienne ainsi qu’une diminution de la compliance vésico-urétrale. Au total, il existe une hyper-activité détrusorienne, une hypocontractibilité du muscle vésical et une insuffisance sphinctérienne. Dans ce cadre, le bilan urodynamique est essentiel car il permet de tester la réaction de la patiente à un éventuel geste chirurgical et d’apporter des informations sur les contractions involontaires du détrusor, le profil urétral et la vidange vésicale.
La BSU, un traitement de choix
Les bandelettes sous-urétrales (BSU) représentent le traitement de première intention (après préparation du vagin). Mais il faut savoir que chez les patientes âgées, les taux de guérison sont inférieurs de 10 à 15 % à ceux obtenus chez les femmes plus jeunes avec des taux d’instabilité de novo plus élevés. Une méta-analyse qui a comparé les TVT et TOT in/out, out/in a montré que le TVT donnait de meilleurs résultats associés avec un peu plus de complications et d’instabilité. Plus précisément, le risque relatif de guérison subjective de l’incontinence urinaire d’effort de la voie transobturatrice par rapport à la voie rétropubienne était de 0,83 (intervalle de confiance à 95 % de 0,19 à 0,83).
Dans l’étude de Sevestre, chez les femmes de plus de 70 ans traitées par TVT, le taux de succès de la BSU est de 67 %, le taux d’urgenturie de 21 % et la rétention post-opératoire de 26,3 %. Des résultats comparables son retrouvés dans d’autres séries.
En cas de résultat insuffisant de la BSU, la rééducation n’a pas sa place. Les ballons représentent une possibilité intéressante en l’absence d’hypermobilité urétrale ou s’il existe une insuffisance sphinctérienne sévère. De plus, cette technique a l’avantage d’être mini-invasive et pratiquée sous anesthésie locale (mais elle est réservée à certains centres). Enfin, les injections, qui s’effectuent aussi sous anesthésie locale, peuvent être réalisées en traitement complémentaire mais leur effet est transitoire.
Points-clés
Chez la femme âgée, le BUD est essentiel pour évaluer la vidange et l’hyperactivité du détrusor. La BSU est une indication possible avec des résultats satisfaisants mais les taux d’échec, d’impériosités de novo et de dysuries post-opératoires sont augmentés comparativement à la femme plus jeune.
Dr Isabelle Birden
