L’incontinence urinaire mixte (IUM) est une situation fréquente en pratique quotidienne puisqu’environ un tiers des incontinences urinaires sont mixtes. L’IUM est due à l’association d’une hyperactivité du détrusor et d’un déclenchement réflexe d’une contraction non inhibée (CNI) par arrivée d’urine dans l’urètre proximal à l’effort. Ces deux mécanismes nécessitent probablement une prise en charge différente mais la distinction est quelquefois difficile. Globalement, l’IUM répond moins bien aux différentes alternatives thérapeutiques que les formes pures d’incontinence : incontinence urinaire d’effort (IUE) ou incontinence urinaire par urgenturie.
Une conduite à tenir consensuelle
S. Conquy et P. Ballanger, qui ont présenté respectivement le traitement médical et le traitement chirurgical de l’IUM lors de ce forum, s’accordent à recommander en première intention une prescription médicamenteuse et/ou une rééducation quand l’urgenturie prédomine. Le symptôme le plus invalident doit être pris en compte en premier. En cas de persistance des symptômes urinaires d’effort, le traitement chirurgical avec mise en place d’une bandelette sous-urétrale est envisagé. La chirurgie de l’IUM donne de moins bons résultats que celle de l’IUE : 78,1 % pour l’IUM versus 95,5 % pour l’IUE dans l’étude de Paick (2004). De plus, les résultats sont susceptibles de se dégrader dans le temps : 60 % de guérison à 3 ans et 30 % à 6/8 ans dans l’étude d’Holmgren (2005). Le traitement chirurgical améliore l’urgenturie dans seulement 47 à 50 % des cas.
Quels facteurs prédictifs des résultats du traitement chirurgical ?
Les patientes avec des symptômes prédominants à l’effort ont une probabilité 2,5 fois plus grande de guérir avec le traitement chirurgical que celles ayant des symptômes d’urgence prédominants. Une hyperactivité détrusorienne lors du bilan urodynamique avec une variation de pressions > 15 cm H2O est, en revanche, un facteur de mauvais pronostic de la chirurgie. Enfin, l’amélioration de l’urgenturie est moindre si la pression urétrale est basse et s’il existe une CNI.
Quelques difficultés
Concernant la prise en charge de l’IUM, des difficultés persistent. Le traitement médicamenteux de l’urgenturie après BSU n’est pas toujours simple car il existe des risques d’aggravation de la dysurie. Par ailleurs, la place des traitements de deuxième ligne (neuromodulation, toxine botulique) reste à préciser.
Un devoir d’information
Les auteurs ont insisté sur la nécessité, quelle que soit la prise en charge envisagée, d’informer clairement les patientes des stratégies possibles et des limites des traitements de l’IUM, et notamment des risques d’échec de la chirurgie à court et à long terme.
Dr Isabelle Birden
